基于Donabedian模型构建精神专科护理质量评价指标的研究进展

陈兰兰，廖巧玲，王 欢，白春兰，王娅丽

（绵阳市第三人民医院·四川省精神卫生中心，四川 绵阳 621000*通信作者：王娅丽，E-mail：1653597902@qq.com）

一项关于中国精神障碍患病率的横断面流行病学研究显示，我国成年人精神障碍的终生患病率约为16.6%［1］。精神障碍患者除疾病伴随时间长外，还可具有攻击性、自伤性和财产破坏性，严重影响患者自身和他人的生活质量和人身安全［2］。提高精神障碍患者的生活质量并保证其住院期间人身安全的措施之一是实施护理质量与安全管理，良好的护理质量管理有助于减少患者住院期间不良事件的发生以及降低不良事件的严重程度［3］，保障患者在院安全，促进疾病康复［4］。虽《三级医院评审标准（2020年版）》［5］中涉及精神科护理质量的评价内容，但精神科患者特异性的疾病特征和行为表现以及肇事肇祸风险大等因素对精神专科护理质量的评价提出了更具专业化的要求。因此，建立更加细致、全面、专业的精神专科护理质量评价指标是保证精神卫生护理质量的关键。目前，有关精神专科护理质量评价指标的构建已有不少研究成果［6-8］，但由于各研究中护理质量评价指标的构建出发点不同，指标在临床运用的过程中存在专业性、科学性和实用性等方面的差异［9-11］。为全面了解目前国内外精神专科护理质量评价指标研究现状，本研究根据护理质量评价指标研究中常用的Donabedian模型［12-13］，从结构质量、过程质量和结果质量3个维度对国内外精神专科护理质量评价指标研究进行综述，总结研究现状，指出现有研究不足，为将来精神专科护理质量评价指标相关研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源与检索策略

于2022年1月-3月，计算机检索中国知网、万方数据库、维普数据库、PubMed、Web of Science数据库，检索时限为建库至2021年12月。中文检索词：精神、精神科、护理、护理质量、质量指标、评价指标、质量评价、质量评价体系。英文检索词：psychiatric、psychiatric department、nursing、nursing quality、quality index、evaluation index、quality evaluation、quality evaluation system。中文检索式：（（精神）or（精神科））and（护理）and（（质量）or（质量指标）or（评价指标）or（质量评价）or（质量评价体系））。英文检索式：（（psychiatric） or（psychiatric department）） and （nursing） and （（quality） or （quality index） or （evaluation index） or （quality evaluation） or（quality evaluation system））。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：①中英文文献；②可获取全文的文献；③文献主要内容为精神专科护理质量评价指标。排除标准：①重复的文献；②未采用Donabedian模型构建护理质量评价指标。

1.3 文献筛选与质量评估

文献的筛选由第一和第二作者协作完成。由第一作者排除重复文献，再由第一和第二作者通过阅读文题和摘要进行初步筛选，再通读全文筛选文献。当两者意见出现分歧时，由第三作者进行判断。纳入文献的整体质量较好，研究目的明确、研究方法科学、流程清晰、结果清楚，可进行定性描述。

2 结 果

2.1 纳入文献基本情况

初步检索共获得中英文文献1 551篇，其中中文文献986篇，英文文献565篇。删除重复文献528篇，阅读文献标题和摘要后，删除文献958篇，进一步阅读全文进行复筛，最终纳入文献11篇。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flow chart of literatures screening

2.2 精神专科护理质量评价指标的结构质量

结构质量是指影响提供医疗服务的全部因素［14］，是过程质量的基础，是过程质量和结果质量的保证条件［15］。Schnitker等［16］研究表明，护理质量评价指标的结构质量包括但不限于设施和设备、护理服务、护理人员的可用性、继续教育、组织政策以及工作流程等。在国内关于精神专科护理质量评价指标的研究中，如李素萍等［17］将结构质量维度的评价指标包括护理人员配备、环境与设施、药品及设备、规章制度、护理人员素质、护理人员继续教育与培训等。在本研究纳入的文献中，精神专科护理质量评价指标的结构质量主要包括组织与人员、环境与设备、知识与技能培训。

2.2.1 组织与人员

既往研究显示，精神专科护理质量评价指标体系构建所纳入的组织与人员指标主要为床护比、护患比、不同受教育程度以及职称的护士构成比等人力资源指标［6-9］，其次是护士工作满意度［8］。而护士资质准入标准和离职率较少受到关注。因精神障碍患者伴有难以处理的精神行为症状，故精神专科护士的人员配置数量与人员素质除了满足等级医院评审标准（如医护比、床护比、护患比、注册护士人数、学历结构、层级结构和职称结构等）之外，还应考虑专业护士的加入和留任情况。研究表明，专科技术和技能的运用有助于满足精神障碍患者的心理及社会需求［18-19］，提示专科护士占比可纳入精神专科护理质量评价指标中的结构质量指标。同时，精神专科护士因需长期处理患者的精神行为症状，易产生焦虑、抑郁以及职业倦怠［20］，从而选择离职或调岗。提示应关注护士离职率，考虑护理人员的人力资源的配置。

2.2.2 环境与设施

精神专科护理质量评价指标中环境与设施评价指标主要包含环境安全管理合格率、标识管理合格率、监控系统运行达标率、常规器械配备及消毒灭菌合格率、急救物品配置及完好率、精神药品管理情况［6，17］。由此可见，精神科病房设置较多关注环境安全、传统医疗设施设备和药品，对物理环境的设计关注较少。精神障碍的非药物治疗以及良好的工作场所文化有助于减轻患者的精神行为症状［19］、减少疾病发生发展的暴露因素［21-23］，而非药物治疗和工作场所文化主要是通过病区物理环境设施设备体现。提示今后研究可将物理环境设计纳入环境与设施结构质量评价指标。

2.2.3 知识与技能培训

在现有精神专科护理质量评价指标的研究中，仅有李素萍等［17］的研究纳入了知识与技能培训维度的质量评价指标，包括疾病相关知识培训率、心理学知识培训率、防暴技术培训率、突发事件应急预案培训率、急救技术培训率、法律相关知识培训率、风险评估和管理知晓。因精神障碍的特点、患者行为症状的特殊性，精神专科护理工作不仅需要掌握疾病相关知识，还需掌握心理学知识、自身安全防护技巧以及护理伦理知识等。根据护理质量评价指标内容和三级医院评审标准要求［5，24］，建议今后的研究可考虑纳入知识与技能培训指标，健全精神专科护理人员培训机制。

2.3 精神专科护理质量评价指标的过程质量

护理质量评价指标中的过程质量指医疗机构中护理工作动态运行的质量与效率［15］。既往研究显示，良好的护理过程质量管理有助于控制临床护理工作过程中的差错事件［25-26］。目前研究中，精神专科护理质量评价指标的过程质量指标主要包括风险评估和护理措施［7-8］。

2.3.1 风险评估

研究显示，精神专科护理风险评估质量评价指标涉及护理常规评估、风险评估全面性和高风险评估率［7-8］，但目前确切描述风险评估具体内容的研究较少，现有研究对精神专科护理风险评估指标的关注角度不一致。精神障碍患者精神行为症状的特异性要求护理风险评估中除常规住院患者风险评估外，还应纳入精神专科高危风险因素评估，如暴力行为、自伤自杀、擅自离院、噎食、药物不良反应、睡眠情况以及治疗依从性等。更全面的精神专科风险评估有助于医护人员在临床实践中了解精神障碍患者不良事件的危险因素，并制定相应的预防措施，提高护理服务质量。提示今后的研究可将具体专科风险评估内容纳入精神专科护理质量评价指标。

2.3.2 护理措施

过程质量维度中的护理措施落实率是决定护理质量的关键因素之一［15］。目前，在精神专科护理质量评价指标的各研究中，护理措施的具体指标内容差异较大，具体体现在专科护理措施，如口服药发放、重点环节交接、保护性约束以及康复评估等［8，27］。而上述护理措施是控制不良事件发生的危险因素、减少不良事件发生的关键。提示今后研究可针对精神专科特点纳入并制定护理措施评价指标。除专科护理措施外，部分研究［9］也未明确将健康教育作为过程质量指标，这可能与封闭式和开放式病房中患者疾病的严重程度、有无家属照顾以及研究的侧重点不同有关［10］。健康教育能给予患者及家属人文关怀，增加他们对精神障碍的认知，促进疾病康复和预后。

2.4 精神专科护理质量评价指标的结果质量

护理质量评价指标中的结果质量是综合评价护理措施的效果［28］，是提高护理质量的关键要素之一。目前，国内精神专科护理质量评价指标中的结果质量指标内容主要包括不良事件、临床结局及满意度三方面［6-8，17］。

2.4.1 不良事件

不良事件评价指标是结果质量维度中最重要的部分，是护理质量监控的常用指标。在现有的精神专科护理质量评价指标研究中，不良事件指标主要包括身份识别、给药差错、跌倒、暴力攻击、自伤自杀、噎食窒息、压力性损伤、擅自离院和非计划性拔管等专科和非专科指标［6-7］。除了不良事件指标的具体内涵存在差异外，各研究对各不良事件发生率的要求也不同。例如，严芳等［8］从持续改进角度要求不良事件发生率应处于不断下降的动态变化；李素萍等［17］从分析角度提出对不良事件发生率进行监控，关注不良事件发生率的动态变化，调整护理管理策略。在实际临床实践中，护理工作者可根据精神专科病房护理质量现状，先从分析角度出发制定不良事件指标，发现问题，再结合持续改进的观点，降低不良事件发生率，提高护理质量。此外，因精神障碍患者常伴有暴力冲动行为，护士的健康安全可能受到威胁，提示今后研究可将护士职业伤害纳入不良事件指标。

2.4.2 临床结局

研究显示，护理质量评价指标中的临床结局指标包括疾病转归、生活质量和社会功能［17］。虽然临床结局是疾病预后与转归、出院后患者生活质量的评价指标，但因精神障碍患者的临床结局与患者的年龄、心理因素、家庭社会因素以及病程等有关［29］，且生活质量和社会功能的改变在住院期间很难较好地做出评判，故需酌情考虑是否将患者临床结局指标作为结果质量维度的内容。

2.4.3 满意度

满意度是临床护理质量持续改进的基础，但并非是精神专科护理评价指标结果质量维度的必备内容［8，10］。现有研究中，满意度指标主要包括患者和家属的满意度［6-7］，较少研究还包括医生对护理服务的满意度［17］。住院患者满意度调查是医疗机构日常工作内容，很多精神科或精神专科医院将其作为评价护理质量的指标。但精神障碍患者住院期间的治疗和护理内容与普通内外科住院患者不同，故建议采用具有特异性的维罗纳服务满意度量表（Verona Service Satisfaction Scale，VSSS）［30］评定精神障碍患者的满意度，并酌情考虑将医生对护理服务的满意度作为评价指标。

3 小结和展望

构建精神专科护理质量评价指标有助于对精神障碍患者进行同质性、优质护理管理，提升护理服务质量，提高护理人员的专业素质。现有研究中，精神专科护理质量评价指标各维度的具体指标内容与评价标准存在一定的差异。各研究中，差异性指标内容有：①结构质量维度中的护士资质准入标准、护士离职率、物理环境设计、知识与技能培训指标；②过程质量维度中的风险评估、护理措施和健康教育指标；③结果质量维度中的护士职业伤害率等不良事件评价指标，临床结局、医生对护理服务的满意度评价指标。在今后研究中，研究者可对上述指标进行临床验证或专家函询，统一精神专科护理质量评价指标。受数据库获取的限制，本研究且仅纳入中英文文献，所纳入的参考文献可能不全，建议未来可扩大数据库范围进行检索。