短刺法治疗膝骨关节炎瘀血阻滞证疗效及对机体炎性反应控制的探究

熊良晶 卢金城 丁 慧

(1.广州中医药大学针灸康复临床医学院2018级硕士研究生，广东 广州 510006；2.广州中医药大学附属东莞医院针灸科，广东 东莞 523000；3.广州中医药大学针灸康复临床医学院针灸临床教研室，广东 广州 510006)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是一种以膝关节软骨退行性改变以及继发性骨质增生为主要特征的慢性退行性疾病，临床症状进展缓慢，随着病程迁延，患者逐渐出现膝关节肿胀、疼痛、僵硬及畸形，常导致关节功能受限，甚至无法正常行走，降低患者生活质量[1]。本病病理改变包括软骨磨损和滑膜炎[2]，因此在治疗时不仅需要给予镇痛治疗，还应考虑如何减轻关节腔内的无菌性炎性反应，以延缓软骨退变，改善膝关节活动障碍。目前，西医治疗KOA的方法主要包括使用止痛类、消炎类药物、软骨保护剂以及关节腔内注射药物治疗，但KOA病程较长，症状反复出现，治疗效果不十分理想，且部分药物长期使用易对肝肾产生较强毒副作用[3]。因此，寻找治疗本病安全且有效的方法，对减轻膝关节疼痛和提高膝关节活动功能具有十分重要的意义。针刺治疗KOA有着较悠久的历史，也是世界卫生组织提畅使用的绿色治疗方法，有研究证实，针刺治疗KOA的机制主要有调节炎症因子表达、促进局部血液循环、修复关节软骨、调控促肾上腺皮质激素释放等[4]。但目前针刺治疗KOA的疗效仍存在一定争议，原因主要与针刺的刺激强度不足有关[5]。既往文献研究表明，短刺法与常规针刺法比较，能够更明显地缓解兔KOA临床症状，促进关节软骨修复[6]。2019年1月至2021年1月，我们采用短刺法治疗KOA瘀血阻滞证患者51例，并与常规针刺治疗51例对照，观察临床疗效及对西安大略和麦克马斯特大学(WOMAC)骨关节炎指数评分、血清炎症因子指标、骨代谢指标的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部102例均为广州中医药大学东莞医院接受诊治的KOA患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组51例，男12例，女39例；年龄45～74岁，平均(63.08±6.52)岁；病程1～10年，平均(4.15±0.95)年；患膝侧：左侧23例，右侧28例；病情分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级30例，Ⅲ级8例。对照组51例，男14例，女37例；年龄44～73岁，平均(63.11± 6.50)岁；病程1～9年，平均(4.17±0.93)年；患膝侧：左侧24例，右侧27例；病情分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级31例，Ⅲ级8例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《骨关节炎诊疗指南(2018 版)》[7]：①近1个月反复出现膝关节疼痛，活动时伴有关节摩擦响；②膝关节肿胀；③膝关节正侧位X线摄片检查提示膝关节缘有骨赘形成，关节间隙变狭窄；④晨僵，时间常≤30 min；⑤关节液清亮、黏稠；⑥年龄通常在40岁以上。

中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[8]辨证为瘀血阻滞证：膝关节刺痛，且痛处固定，活动不利，关节畸形，面色晦黯，舌质紫黯，脉沉、或涩、细。

1.2.2 纳入标准 符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；年龄40～75岁；近期反复出现膝痛或者膝关节功能障碍；根据影像学X线摄片及膝关节Kellgren-Lawrence分级标准，病情分级为Ⅰ～Ⅲ级；患者具备一定的认知和理解能力；所有患者均自愿参加本试验，且签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 合并膝关节骨折或其他膝关节疾病者；合并严重的脑血管、心血管疾病者；安装心脏起搏器者；精神病患者；合并机体严重感染者；沟通有严重障碍者；惧怕针刺治疗或晕针者。

1.2.4 剔除与脱落标准 未完成针刺全部疗程而自行退出者，或不能按照本试验方案要求治疗者；治疗过程中擅自采用其他疗法而影响疗效判断者。

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗 盐酸氨基葡萄糖胶囊(北京康必得药业有限公司，国药准字H20070173)0.24 g，每日2次口服；双氯芬酸钠缓释片[国药集团致君(深圳)坪山制药有限公司，国药准字H10970209]0.1 g，每日1次口服。

1.3.2 对照组 予常规针刺治疗。取穴(患侧)：内膝眼、犊鼻、髌中、足三里、梁丘、阴陵泉、阳陵泉及血海穴。患者取坐位，患肢前伸，膝关节呈135°角，穴位局部消毒后，使用规格为0.3 mm×50 mm的一次性针灸针。内膝眼、犊鼻：针尖指向膝关节腔方向直刺20～30 mm；血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、足三里：针尖指向髌中，与皮肤呈45°角斜刺20～30 mm；髌中：针尖指向委中穴，针刺深度25～35 mm。所有穴位当针尖到达肌肉层后，采用提插捻转平补泻法，得气后，连接电子针灸治疗仪(型号：CMNS6-1，无锡佳健医疗器械股份有限公司)，内膝眼和犊鼻穴、梁丘和足三里分别连接一对电极，用疏密波，电针频率设置为2 Hz/10 Hz，留针约30 min。隔日针刺1次，每周针刺3次，以4周为1个疗程，共治疗1个疗程。

1.3.3 治疗组 予短刺法治疗。取穴(患侧)：内膝眼、犊鼻、髌中、足三里、梁丘、阴陵泉、阳陵泉及血海穴。患者取坐位，患肢前伸，膝关节呈135°角，穴位局部消毒后，使用规格为0.3 mm×75 mm的一次性针灸针。内膝眼、犊鼻：针尖指向膝关节腔方向，与皮肤呈45°角斜刺35～50 mm，针尖触及髌骨后停止进针；血海、梁丘：针尖指向髌中，与皮肤呈45°角斜刺35～50 mm，针尖触及股骨后停止进针；髌中：针尖指向委中穴方向，针刺深度40～55 mm；阳陵泉、足三里：针尖指向髌中，与皮肤呈45°角斜刺35～50 mm，针尖触及腓骨后停止进针；阴陵泉：针尖指向髌中，与皮肤呈45°角斜刺，触及胫骨后停止进针。进针时，一边摇动针体，一遍缓慢进针，当针尖到达上述指定位置后，采用提插捻转平补泻法，得气后，连接电子针灸治疗仪，内膝眼和犊鼻穴、梁丘和足三里分别连接一对电极，使用疏密波，电针频率设置为2 Hz/10 Hz，留针约30 min。隔日针刺1次，每周针刺3次，以4周为1个疗程，共治疗1个疗程。

1.4 观察指标及方法 ①WOMAC骨关节炎指数评分[9]：包括膝关节僵硬、膝关节疼痛、膝关节功能3个方面，共24个条目，每个条目共5个等级，分值0～4分，总分96分。分数越高，表示膝关节功能越差。②血清炎症因子指标：2组治疗前后均清晨空腹采集肘静脉血，检测血清白细胞介素6(IL-6)、白细胞介素1β(IL-1β)及肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平，均使用酶联免疫吸附法测定，试剂盒购自武汉伊莱瑞特生物科技股份有限公司。③骨代谢指标：2组治疗前后均清晨空腹采集肘静脉血，检测血清骨保护素(OPG)、骨钙素(BGP)以及成纤维细胞生长因子2(FGF-2)水平，均使用酶联免疫吸附法测定，试剂盒购自武汉伊莱瑞特生物科技股份有限公司。④安全性：记录2组治疗期间不良反应发生情况。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[10]制定，疗效指数以WOMAC量表总分按照尼莫地平法计算，疗效指数=(治疗前WOMAC总分-治疗后WOMAC总分)/治疗前WOMAC总分×100%。临床控制：膝关节疼痛消失，关节功能活动恢复正常，疗效指数≥95%；显效：膝关节疼痛消失，关节功能活动不受限制，疗效指数70%～94%；有效：膝关节疼痛基本消失，关节功能活动有轻微的受限，疗效指数30%～69%；无效：膝关节疼痛无缓解，疗效指数≤30%。

2 结果

2.1 2组治疗前后WOMAC骨关节炎指数评分比较 2组治疗后膝关节僵硬、膝关节疼痛、膝关节功能评分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后WOMAC骨关节炎指数评分比较 分，

2.2 2组治疗前后血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平比较 2组治疗后血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平比较

2.3 2组治疗前后血清OPG、BGP、FGF-2水平比较 2组治疗后血清OPG、BGP、FGF-2水平均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组治疗后均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后血清OPG、BGP、FGF-2水平比较

2.4 2组临床疗效比较 治疗组总有效率88.2%(45/51)，对照组总有效率72.5%(37/51)，治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组临床疗效比较 例

2.5 不良反应观察 所有患者在治疗期间未发生与服用药物相关的明显不良反应，也未出现针刺不良事件。

3 讨论

KOA是一类因多种因素诱导关节软骨损伤，引起软骨、滑膜及软骨下骨发生炎性反应，最终导致膝关节软骨发生退行性改变的疾病，影像学检查可见膝关节边缘骨赘形成，关节间隙变狭窄，患者在临床上主要表现为关节僵硬、肿痛以及活动受限，甚至出现畸形[11]。本病在中老年人群中的发病率约40%～80%，尤以中老年肥胖女性居多，轻者降低生活质量，重者可引起残疾[12]。现代医学研究认为，KOA的发生与年龄、遗传、关节外伤、糖尿病、肥胖及关节使用过度等因素有关，致病因素导致关节软骨受损，产生关节炎性反应，导致关节内环境失稳，最终诱发此病[13]。西医治疗KOA以口服非甾体镇痛药(如双氯芬酸钠)和软骨保护药为主，主要发挥镇痛抗炎和促进软骨基质蛋白聚糖合成的功效。尤其是盐酸氨基葡萄糖具有人体软骨合成需要的氨基单糖，能够促进骨和软骨代谢，改善关节营养状态，提高滑膜液的黏稠度，有助于促进受损软骨修复。但口服药物多具有心血管系统、肝肾功能及胃肠道不良反应，且部分药物具有一定的耐药性和依赖性，不适合长期治疗[14]。

KOA属中医学“膝痹”“骨痹”等疾病范畴。《素问·六节脏象论》中记载：“肾者……其充在骨”；《张氏医通》中记载：“膝为筋之府,膝痛无有不因肝肾虚者,虚则风寒湿气袭之。”因此，中医学认为KOA的发生病机主要为肝肾不足，筋骨失于濡养，风寒湿邪侵之，导致经络痹阻，气血瘀阻不行，进而引起膝关节僵硬、肿痛及活动受限。宜采用通利关节、活血祛瘀及消肿止痛之法。针刺疗法已在中国流传数千年，其操作简便、安全可靠、创伤较小，且几乎无不良反应，易为患者接受，近年来其在KOA的临床治疗应用中越来越广泛[15]。短刺法起源于《灵枢·官针》中的“十二节刺”，其针刺特征为一边缓慢进针，一边摇动针体，深刺是该针刺方法的核心，当针尖到达骨膜后，行提插捻转法，使行针摩擦到骨面，能够针对邪藏深处的疾患，发挥针至病所及气至病所之功用[16]。且深刺膝关节局部有助于抑制软骨细胞肥大、分化，降低血管通透性，从而减轻炎性反应。本试验针刺处方中，主要遵循局部取穴和循经取穴的原则，犊鼻、内膝眼、髌中、梁丘、血海穴皆为局部取穴，犊鼻又称为外膝眼，是足阳明胃经之腧穴，足阳明胃经是多血多气之经，擅治膝关节病变，故针刺犊鼻穴能发挥活络通经、止痛消肿之功[17]；内膝眼为经外奇穴，与犊鼻分别位于髌韧带两侧的凹陷处，主治膝关节肿痛、下肢痿痹及关节屈伸不利。研究证实，针刺内膝眼、犊鼻穴治疗KOA能够快速实现镇痛效果[18]，另外在针刺该两处穴位时，尤其注意需将针尖抵达髌骨后面，针体直达膝关节病患部位，有效刺激量非常大。髌中穴为经验效穴，针刺该穴能起到活血散寒和疏通膝部经气的作用；梁丘为足阳明胃经之郄穴，乃胃经气血深聚之处，针之能有效调和气血，改善关节屈伸活动；血海穴使足太阴脾经所发之脉气汇聚、所生之血聚集，脾经为气血归聚之所，故针刺该穴能起到疏经通络、活血和营之功；阴陵泉乃足太阴脾经之合穴，针之能起到健脾除湿之功；阳陵泉为足少阳胆经之合穴，同时为八会穴之筋会，针之有强筋骨、通经络及除痹痛之功，对筋脉麻痹有显著的治疗效果[19]；阳陵泉和阴陵泉一阳一阴，阴阳互助，祛邪扶正，共发挥祛风除湿、活络舒筋及通痹止痛之功。足三里乃足阳明胃经之合穴，有强身健体、健脾养胃及调和气血之功。以上穴位合用，共发挥活络通经、通利关节以及壮骨止痛之功。

炎症因子在KOA的发病机制中占据十分重要的位置，其参与膝关节新陈代谢以及膝关节内环境稳态的维持过程。所涉及的IL-6、TNF-α及IL-1β在这一过程中发挥重要的致炎作用，不仅能够诱导众多炎症介质释放，还能够激活多条信号通路，加重膝关节疼痛和炎性反应，破坏关节软骨，促进KOA病情发展[20]。IL-1β是IL-1亚型的一种，主要由活化的单核-巨噬细胞诱导产生，是导致KOA发生的关键性因子，能够独立介导炎性反应，诱导软骨分解，在KOA患者的滑膜、滑液、软骨以及软骨下层均可见该因子水平显著升高[21]。TNF-α由成纤维细胞、巨噬细胞及软骨细胞诱导产生，能够刺激滑膜细胞释放前列腺素E2，还能刺激滑膜细胞和软骨细胞分泌IL-1，并协同IL-1加速软骨破坏的进程[11]。IL-6同样是白细胞介素的一种，参与KOA的病理生理活动，在关节液中有着较高水平的表达，与KOA的病情程度和进展具有密切相关性[22]。本研究结果显示，2组治疗后血清IL-6、TNF-α及IL-1β水平均降低(P<0.05)，且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。提示短刺法能够更有效地控制KOA患者体内的炎性反应程度，从而延缓疾病发展。

OPG、BGP、FGF-2对软骨细胞均具有良好的保护性作用，其中OPG能够促进软骨细胞集落形成和增殖，FGF-2能够刺激成骨细胞和软骨细胞分化与增殖，促进新骨形成。本研究结果显示，2组治疗后血清OPG、BGP、FGF-2水平均升高(P<0.05)，且治疗组治疗后均高于对照组(P<0.05)。提示短刺法对软骨组织能够发挥更有效地保护作用，有助于促进新骨形成，阻止软骨发生退行性改变。另外，治疗组治疗后WOMAC骨关节炎指数评分低于对照组(P<0.05)，总有效率明显高于对照组(P<0.05)，进一步说明短刺法能够减少膝关节滑囊积液，降低滑膜厚度，改善膝关节活动功能。另外，所有患者在治疗期间未发生与服用药物相关的明显不良反应，也未出现针刺不良事件。说明本试验治疗安全性良好。

综上所述，短刺法治疗KOA瘀血阻滞证疗效显著，能够减轻膝关节疼痛，降低血清炎症因子水平，调节骨代谢指标，提高膝关节活动功能，且安全性良好。初步猜测与控制相关血清炎症因子表达有关，但需进一步的临床探讨。