针灸疗法治疗膝骨关节炎的临床研究现状※

张改月 王莹莹 陈 帅 颜雪华 张豪斌 陈 虹 杨金生

(1.陕西中医药大学针灸推拿学院，陕西 咸阳 712000；2.中国中医科学院针灸研究所，北京 100700；3.陕西中医药大学第二附属医院，陕西 咸阳 712000；4.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)主要是由于患者膝关节的退行性改变和膝关节软骨的磨损，表现为关节软骨的退变、破坏和骨质增生，是退行性骨关节疾病之一[1]。多发生于中老年人群，是人类运动障碍、肌肉和骨骼慢性疼痛的主要原因之一，严重影响患者的生活质量，并带来沉重的社会和经济负担[2]。因此，寻求更有效的治疗方法成为医患双方共同的目标。目前，临床上尚无根治KOA的特效药物，西医保守治疗以口服非甾体抗炎药为主，长期药物应用会存在胃肠道反应、肝肾功能损害等不良反应，而重症患者采用膝关节置换术治疗后，手术创伤和后期康复难度较大，同时存在费用、使用寿命及二次置换等问题，这将给患者带来一定的手术风险和较重的经济负担[3]。相比之下，中医药在治疗骨关节炎，尤其是慢性KOA方面具有一定的优势。针灸作为中医学的重要治疗手段，近年来在骨关节疾病的治疗中得到了越来越广泛的应用。现将毫针、电针、火针、刮痧、温针灸等不同针灸技术治疗KOA患者的临床研究进展综述如下。

1 单一针灸技术治疗

1.1 毫针针刺 毫针针刺是一种常用的中医保守治疗方法，并且已成为治疗KOA不可缺少的治疗方法之一[4]。针刺治疗KOA可减轻炎症，抑制软骨细胞凋亡，促进软骨细胞增殖，调节阴阳气血，疏通经络；此外，针刺治疗KOA可降低基质金属蛋白酶3、白细胞介素1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、转化生长因子β的表达，从而达到治疗KOA的目的[5]。同时，针刺在改善患者膝关节临床症状及提高生活质量方面具有较强优势。屠建锋等[6]将42例KOA患者随机分为2组，假针刺组21例予非经非穴浅刺,针刺组21例予常规针刺治疗，取穴：5～6个局部穴位(犊鼻、内膝眼、鹤顶、阴陵泉、血海、足三里等)，3～4个远端穴位(风市、外丘、悬钟、足临泣等)。2组均治疗8周。结果：与假针刺比较，针刺治疗对KOA患者关节疼痛、日常活动功能的改善作用更显著。说明针刺可减轻KOA患者疼痛症状,提高其日常活动能力。王璞等[7]将120例KOA患者随机分为2组，对照组60例予美洛昔康片治疗,观察组60例在对照组基础上联合应用针灸治疗，取穴：内膝眼、外膝眼、阳陵泉、梁丘、足三里、血海穴。2组均治疗2个月。结果：观察组治疗后疼痛、僵硬、功能评分均低于对照组(P<0.05)。提示针刺治疗KOA具有一定的临床疗效，有利于缓解疼痛症状，改善僵硬和关节功能，对改善患者生活质量有更明显的作用，临床上可推广应用。

1.2 电针 电针是一种见效快、疗效好、不良反应少的治疗方法，在KOA的治疗上有显著的优势。有研究表明，电针疗法可以降低关节液中炎症因子的水平，起到抗炎镇痛作用[8]。电针通过针体向穴位施加少量电流，以加强针刺效果，从而起到缓解肌肉痉挛，消除炎症，改善血液循环，缓解疼痛的作用。研究表明，电针治疗KOA的效果显著优于针刺。殷岳杉等[9]将68例KOA患者随机分为2组，观察组34例采用膝周选穴电针治疗,取穴：内膝眼、犊鼻、梁丘、血海、阳陵泉、阿是穴，对照组34例予口服硫酸氨基葡萄糖治疗。2组均治疗4周。结果：观察组总有效率83.3%,对照组总有效率70.7%,观察组疗效优于对照组(P<0.05)。具紫勇等[10]将60例KOA患者随机分为2组，对照组30例予塞来昔布胶囊口服治疗,治疗组30例予电针治疗，取穴：阳陵泉、梁丘、足三里、内膝眼、犊鼻。2组均治疗14 d。结果：治疗组治疗后疼痛视觉模拟评分(VAS)、西安大略和麦克马斯特大学(WOMAC)骨关节炎指数均低于对照组(P<0.05)。

1.3 火针 火针是中医传统疗法中常被用来治疗痹证的方法,具有祛寒除湿、消瘀散结、温通经络等功效,在消除关节肿胀、疼痛和改善关节活动方面，有一定优势。在古代，火针被称为焠刺、燔针、烧针等，是一种将红针烧灼，迅速刺入人体某一特定穴位或部位，从而治疗疾病的针灸方法[11]。火针传递热刺激，疏通经络，益气活血，缓解膝关节局部肌肉痉挛，促进局部血液循环，气血通则痛止。火针通过传递温热刺激,对膝关节局部起到了疏经通络、行气活血的作用，促进膝关节局部血液循环,解除局部肌肉痉挛,使气血通畅而疼痛止,功能得以恢复[12]。丁利等[13]将120例KOA患者随机分为2组，火针组60例选取患膝内膝眼、外膝眼、阳陵泉、鹤顶四穴行火针治疗，双氯芬酸钠组60例口服双氯芬酸钠缓释片。2组均治疗2周。结果：治疗组治疗后WOMAC骨关节炎指数评分及血清IL-1、IL-6水平均低于对照组(P<0.05)。李涛等[14]将72例早中期KOA患者随机分为2组,普通治疗组36例予普通针法治疗,取穴:承扶、鹤顶、梁丘、内膝眼、犊鼻、委中、足三里、阴陵泉、曲泉，火针治疗组36例予火针膝周密刺法治疗,主穴阿是穴，配穴同普通治疗组。2组均治疗14 d。结果：火针治疗组治疗后血清中微小RNA(miR)-124水平高于普通治疗组(P<0.05),miR-34a水平低于普通治疗组(P<0.05)。

1.4 刮痧 刮痧疗法是我国劳动人民在与疾病抗争中发明的一种自然疗法[15],是借助特制器具,在中医经络腧穴理论的指导下,采用相应的手法在体表进行刮拭,以出现皮肤潮红,或红色粟粒状,或紫红色,或黯红色的血斑、血疱等出痧变化,从而活血化瘀、祛邪排毒以防治疾病的一种外治法[16]。刮痧作为一种体表刺激，可以改变局部皮肤的组织形态，但这种形态变化是身体自愈范围内的短期变化，具有一定的安全性；同时刮痧还可以改变身体局部皮肤组织中相关化学物质的表达，但涉及的具体物质以及是否存在其他级联仍需进一步探索[17]。刮痧可造成皮下毛细血管破裂，使局部皮肤出现红紫斑块，即出痧，是一种良性刺激。刮痧的过程可提高微血管的血液循环速度，增加细胞含氧量，改善细胞活性，调畅气血，达到疏通经络，调节人体阴阳平衡的作用[18-19]。刘志队等[20]将60例KOA患者随机分为2组,对照组30例予硫酸葡萄糖胶囊、美洛昔康片口服，治疗组30例在对照组治疗基础上予刮痧疗法(由上而下循足太阳经、足少阳经、足阳明经均匀刮拭,以皮肤出现红点或青紫包块为度,每周1次)。2组均治疗2周。结果发现，药物联合刮痧治疗比单纯药物治疗能更好地缓解膝关节疼痛和虚弱等症状，刮痧治疗KOA具有快速、经济、无毒副作用等优点，值得进一步研究推广。陈虹[21]观察不同体表刺激方式对SD大鼠穴区效应的研究发现，刮痧可上调皮肤穴区组织中神经元型一氧化氮合酶(nNOS)、5-羟色胺(5-HT)的表达，提示刮痧的作用机制可能与这些化学成分的生物学效应有关。刮痧疗法可以通过刺激穴位、皮肤经络，甚至深层组织，使风、寒、湿等外邪和气滞血瘀等内邪到达外界，以起到疏通经络，调节血液循环，松解粘连等作用，临床中值得进一步研究。

1.5 温针灸疗法 温针灸疗法是一种以针灸为基础的治疗方法，在针头末端点燃艾条，通过针体将热量传递到穴位。连续的温热刺激可以温经活络，疏通瘀阻，消除、缓解关节肿胀疼痛[22]。研究表明，单纯温针灸可以改善KOA患者的自由基代谢，同时可以抑制氧化反应，减少对膝关节软骨细胞的损伤，促进受损软骨细胞的修复以达到治疗效果[23]。何栩等[24]研究发现，温针灸疗法能在很大程度上改善KOA患者膝关节疼痛和肿胀等临床症状，帮助患者尽快恢复膝关节功能，减轻患者疼痛和不良反应，治疗效果比较理想。谈倩等[25]观察温针灸对KOA模型大鼠软骨组织中氧化应激的相关因子和促炎因子表达的影响时发现，温针灸可通过抑制KOA大鼠软骨组织氧化应激损伤和炎性反应，改善膝关节的血液循环，减少关节积液和滑膜增厚，显著缓解症状，延缓病情进展，以发挥对KOA的治疗作用，且效果优于单纯针刺或艾灸治疗。

1.6 热敏灸疗法 热敏灸疗法以穴位敏化理论为指导，采用艾条悬灸的方式探查与疾病相关的体表部位，确定能产生透热、热胀、传热等特殊灸感的热敏穴位。热敏灸治疗KOA具有独特的优势，可显著减轻KOA的疼痛，减轻肿胀周围的炎症，改善活动受限等[26-27]。罗辑等[28]将100例KOA患者随机分为2组，对照组50例予常规艾灸治疗,取双侧犊鼻穴、阳陵泉、足三里及患侧鹤顶穴，观察组50例在对照组治疗基础上联合热敏灸治疗。2组均治疗4周。结果:观察组总有效率92.00%，对照组总有效率74.00%，观察组疗效优于对照组(P<0.05)。提示热敏灸疗法优于传统艾灸疗法，可有效缓解关节肿胀、疼痛等临床症状，显著提高KOA临床疗效。李晶晶等[29]将60例KOA患者随机分为2组，肿胀组31例予热敏灸治疗，在膝关节压痛明显、皮下结节部位附近探查热敏化腧穴，每次治疗选取1～2个热敏化腧穴,非肿胀组29例治疗同肿胀组，若未探查到热敏化腧穴,则在局部压痛点,或者选择梁丘、内膝眼、外膝眼、血海、鹤顶、阳陵泉、膝阳关其中1～2个穴位为灸疗点。2组均每周治疗6次,共20次。结果：肿胀组治疗后疼痛、步行、关节屈曲动度、不稳定感、肿胀、上下楼梯评分及总分均低于非肿胀组(P<0.05),且治疗前后差值大于非肿胀组(P<0.05)，肿胀组疗效优于非肿胀组(P<0.05)。说明热敏灸治疗肿胀型KOA具有较好的临床疗效。热敏灸疗法操作简单，临床疗效显著，且无明显不良反应，能够提高艾灸的疗效。

2 不同针灸技术联合应用

2.1 电针+刮痧 电针具有明显的镇痛作用，刮痧能打开局部孔窍，促进邪气外泄，改善微循环。两者结合可增强毛细血管扩张，加速局部炎症物质的吸收[30]，在小腿部循经刮痧的基础上于患膝局部取穴进行针刺，可以增强疏经通络、行气止痛的功效。此外，痧斑对局部细胞的恢复有着良性的刺激作用。方涛等[31]采用循经刮痧联合针刺治疗内侧间室KOA患者29例，于患侧小腿分别沿足厥阴肝经及足少阳胆经循行路线刮痧,刮痧后即针刺双侧肝俞、胆俞、内膝眼、犊鼻、膝关、阳陵泉及太冲，共治疗4周。结果：3个月后随访，患者血清TNF-α、IL-6、丙二醛(MDA)含量均较治疗前降低(P<0.05)，血清超氧化物歧化酶(SOD)含量较治疗前升高(P<0.05)。表明循经刮痧联合针刺治疗内侧间室KOA，有利于改善患者膝关节疼痛、僵硬和功能，这与循经刮痧联合针刺减少氧化应激和炎性反应，保护关节软骨有关。

2.2 电针+热敏灸 电针后施以热敏灸，通过参与调节神经免疫系统，更能增强机体免疫力,从而达到镇痛的效果。毛珍等[32]研究显示，电针“痛敏穴”联合热敏灸能明显改善KOA患者的症状，调节血脂水平,疗效明显且安全性高,该技术简单有效,可以提高患者的生活质量，缩短病程，节约社会医疗资源。

2.3 电针+温针灸 温针灸具有较强的活血除痹、温通经络和疏散瘀结功能，与电针联合使用，对缓和膝关节疼痛、恢复膝关节功能有较好的疗效[33]。王雅岚[34]将60例KOA患者随机分为2组，观察组30例予电针膝痹八穴结合温针灸,取穴:阴市、梁丘、血海、上血海、内膝眼、犊鼻、足三里、阴陵泉,对照组30例予塞来昔布胶囊口服。2组均治疗2周。结果：观察组总有效率90.00%,对照组总有效率83.33%,观察组疗效优于对照组(P<0.05)。余熊等[35]研究发现，电针联合温针灸治疗KOA远期疗效和调控细胞因子方面均优于单纯西药治疗，值得临床推广应用。

2.4 针刺+赵氏雷火灸 赵氏雷火灸是赵时碧教授根据古法灸法理论渗透药学相关知识而创立的，其在传统灸条基础上增加了沉香、木香、乳香(三香)，将灸药结合为一体，在传统针刺基础上增加雷火灸，使针、灸、药三者并用，三位一体。艾灸能打开皮肤屏障，使行气活血之药顺针直下，直达病所，针得雷火则温通之力骤增，雷火得针则行散之势陡升，可减少炎性细胞，加速膝关节血流变[36]。张晓晓[37]将78例KOA患者随机分为2组，对照组39例单用常规针刺治疗,取穴:膝阳关、膝眼、梁丘、阳陵泉、足三里、阴陵泉;治疗组39例在对照组治疗基础上加用赵氏雷火灸治疗,取穴:膝眼、梁丘、阳陵泉、阴陵泉,温和灸1 min温通膝周驱散膝寒，然后回旋灸1 min使膝部经气周流，进而雀啄灸1 min以增加雷火灸腧穴的敏化，而后往返灸1 min以通经活络。2组均治疗3周。结果:治疗组总有效率92.31%，对照组总有效率76.92%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

2.5 温针灸+刮痧 温针灸主要利用热效应将其引入关节腔，通过热效应促进血液循环，减轻粘连。同时，温针灸的温热效应可以促进堵塞经络的通畅，从而减轻关节、肌肉和骨骼的疼痛；刮痧对体表的刺激，增强局部血液和淋巴循环，在生理范围内，通过改变机体清除氧自由基和过氧自由基的能力以及与免疫功能相关的活性物质的含量，调节机体的免疫功能和抗氧化作用，最终达到消炎镇痛的目的[38]。黄锦庆[39]将100例KOA患者随机分为2组，对照组50例予温针灸治疗,主穴：内膝眼、犊鼻，配穴：梁丘、鹤顶、足三里、血海、阳陵泉、阴陵泉，研究组50例在对照组治疗基础上联合刮痧疗法治疗，刮痧疗法对痛点部位多刮，以局部出现发热、微红作为适宜感觉。结果：研究组总有效率96.00%，对照组总有效率84.00%,研究组疗效优于对照组(P<0.05)。

2.6 温针灸+火针 温针灸具有散寒、散湿、疏通经络、通利关节、止痛通痹之功效。在此基础上，配合火针，更具有理气、消肿止痛、疏散风寒、疏通经络的作用，以提高疗效，减轻局部炎性反应。刘文文等[40]将60例KOA患者随机分为2组，对照组30例予温针灸治疗，取穴：阿是穴、内膝眼、犊鼻、阳陵泉、血海、足三里，治疗组30例在对照组治疗基础上加毫火针治疗，于温针灸后行毫火针治疗。2组均治疗20 d。结果：治疗组治疗后WOMAC骨关节炎指数各项评分及总分均低于对照组(P<0.05)。王强[41]将80例KOA患者随机分为2组,对照组40例予双氯芬酸钠缓释片口服联合中频电疗仪治疗，观察组40例在对照组治疗基础上行火针联合温针灸治疗，取穴：内膝眼、犊鼻、鹤顶、足三里、三阴交、阴陵泉、阳陵泉，其中内膝眼、犊鼻行温针灸，所有穴位均行火针点刺。结果：随访6个月发现，观察组膝关节疼痛VAS低于对照组(P<0.05)，观察组治疗后优良率高于对照组(P<0.05)。火针、温针灸联合治疗KOA,能有效改善膝关节局部微循环，缓解肌肉和血管痉挛，降低膝关节周围炎症介质水平，减少无菌性炎性渗出，从而达到消肿止痛、强筋壮骨、活血化瘀的效果。

3 小结与展望

3.1 针灸技术治疗KOA均有较好的临床效果 KOA是临床常见疾病，严重降低了患者的生活质量，也为患者、家庭以及社会带来了较大的负担。KOA属中医学“痹证”中的“骨痹”范畴，正虚卫外不固是发病的内在基础，感受外邪是发生的外在条件。针灸在治疗过程中起到了疏通全身经络，调节局部经络气血，达到散寒祛风、化瘀活血、减轻炎症和疼痛的作用[42]。针刺、刮痧、热敏灸作为中医学的重要组成部分，以经络腧穴理论为基础，被认为是独具特色的经穴外治法，广泛应用于中医临床。临床实践证明，针灸技术的单一和联合应用治疗KOA均取得了良好的临床效果。

3.2 针灸技术联合应用治疗KOA需要临床辨证选择 针刺、艾灸刮痧等针灸技术为不同类型的刺激方法，具有一定的差异性和适用范围，但是单用或合用对于同一种疾病均可产生良好的临床治疗效果，表明之间又具有共性。通过以上分析可以发现，若KOA以疼痛为主，对于毫针、电针而言，电针具有一定优势，对于艾灸、热敏灸而言，热敏灸略胜一筹；若膝关节周围疼痛范围较大，则刮痧技术作为首选；若疼痛伴关节肿胀，可应用火针治疗；若疼痛伴关节僵硬，可采用经筋手法进行松解；若关节疼痛与寒冷加重，针刺常常联合艾灸、热敏灸、雷火灸。但是，不同针灸技术的联合应用是否适用于所有患者，有待于进一步临床研究探索。

3.3 不同针灸技术的联合需要进行进一步的研究探讨 不同的针灸技术单一或联合应用均能取得良好的治疗效果，但是不同针灸技术的联合应用是否适用于其他相关疾病，还需要我们进行进一步的研究探讨。对同一疾病如果针灸技术联合应用，其效应是否具有一致性、差异性，或联合使用是否具有增效性、等效性，甚或减效，相关研究开展较少。今后，要观察不同针灸刺激方式联合应用对KOA的临床效果、机制的差异，探索针灸技术联合应用的效应规律，评价不同针灸技术联合应用的必要性和科学性，避免资源浪费和加重医疗负担，为针灸技术联合应用的优化提供科学依据，从而推动中医外治法在临床治疗中的传承与创新。