全周期康复护理管理模式用于断指再植患者术后功能恢复的效果观察

贾小平

南阳市骨科医院,河南 南阳473000

手是人体重要的器官之一,能进行日常各种精细动作的活动。手指损伤后,断指再植的成功并不代表手术的成功,评价手术成功的重要标志是患者再植指体功能的恢复情况[1-2]。手术后康复的早期介入、早期实施是保证患指功能恢复的重要手段[3]。临床实践中,应采取措施对断指再植患者术后进行干预,包括健康宣教、心理支持、伤口局部评估、功能锻炼等。常规护理干预无针对性,系统性和规范性有待进一步完善,而全周期康复护理模式是我院近两年基于骨科医康结合的需要,以循证医学为依据,通过专业的手外科和康复科治疗团队合作,查阅断指再植康复的相关文献以及手外科学临床指南,制定的断指再植全周期康复方案,包括:手外科康复团队建设、断指再植全周期康复护理档案、全周期康复护理流程、术后康复训练路径及评价表、全周期康复护理随访记录等。本研究探讨了全周期康复护理管理模式对断指再植术后功能恢复的干预效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽检本院2019年2月至2021年7月显微手外科收治的断指再植患者52例作为观察对象:符合断指再植的诊断标准[3];无断指再植禁忌症,适合行此类手术[4]。运用双盲法随机将所有患者分为观察组和对照组。观察组男14例、女12例,年龄10～63岁、平均年龄(45±2.15)岁,其中掌指离断5例、指间离断7例、手指末节离断3例、多指多段离断11例,电锯伤9例、砸压伤8例、切割伤6例、撕脱伤2例、冲击伤1例。对照组男16例、女10例,年龄11～69岁、平均年龄(44±2.02)岁,其中掌指离断6例、指间离断6例、手指末节离断4例、多指多段离断10例,电锯伤8例、砸压伤10例、切割伤7例、撕脱伤1例。根据受伤指节和受伤类型,对同部位或同一受伤类型的观察组和对照组各26例患者的一般资料进行比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组(常规护理)

1)常规性的专科健康教育。通过多种形式对断指再植患者及其家属进行术后功能康复相关知识的健康教育和健康宣教,包括断指再植术后的注意事项、康复早期介入的时机、与康复相关可能出现的并发症。

2)心理护理。因断指再植患者大多为厂矿和基层作业人员,是家庭经济来源的主力,但相关知识储备不足,对断指再植后功能恢复期望值较高且不愿花过多的康复费用,护理人员应进行相关知识的宣教,同时,做好患者心理康复的引导并鼓励家属积极配合,告知其功能恢复的重要性。

3)加强护患和医护沟通。了解患者的主诉、患指受伤的类型、再植的条件以及功能预期恢复程度。

4)患指专科评估。观察患指的运动及感觉功能恢复情况。

5)康复锻炼。术后1周需要绝对卧床,严格患指制动,持续烤灯保暖。术后2～3周在保证患指末梢血运良好的情况下,根据受伤节段,进行保护性被动运动。术后4～8周可进行手指指腹的被动按摩,术后4周开始患指肌肉等长收缩,术后5周可进行肌腱的屈伸活动,术后6周患指各关节可进行循序渐进主动活动。术后2～4 mon进行抗阻力、被动和主动运动[5]。

1.2.2 观察组(全周期康复护理管理模式)

1)专科健康教育。对患者及家属进行断指再植术后功能康复相关知识的健康教育和健康宣教,包括断指再植康复早期介入的重要性、介入的时间、康复内容、预期的目标及可能出现的与功能恢复相关的并发症。

2)建立专业的断指再植康复团队。骨科康复不仅需要对患者进行综合性康复评定和康复治疗,还需要多学科人员对患者的病情及康复进程的整个过程进行整体把控。多学科联合团队成员组成:主管医师、责任护士、康复医生、康复护士、康复治疗师、心理医师及营养师。

3)督导与核查。由各部门主任和护士长参与督导、核查,责任护士和康复护士参与培训,培训内容涵盖断指再植术后与康复相关的健康教育、断指再植功能评估标准、康复技能、医护和护患沟通技巧等;明确岗位职责,制定断指再植全周期康复护理流程和术后康复临床路径及评价表;筛选入组患者,建立全周期康复干预流程,根据患者具体情况建立断指再植康复护理档案;建立适合断指再植患者个性化的全周期康复护理随访记录。

4)康复前评估患指损伤指体类型和手指功能。根据评估结果制定个性化康复方案,评估内容包括:患者受伤指体功能锻炼的依从性、患指受伤指体的运动、感觉功能状态及预期达到的功能等级。

5)心理护理。根据患者经济承受能力,在保证功能有效恢复的前提下,选择适合患者的全周期康复护理计划,护理人员做好引导教育及宣教工作,鼓励患者和家属积极参与,配合参与功能康复的评估和计划的制定,同时使患者尽量处于一个安定、愉悦的生活环境。

6)功能锻炼。①术后1～7 d:绝对卧床,患指制动,石膏固定,抬高患肢20°～30°,60 W 烤灯照射,距离40 cm,持续2 周,每2 h观察1次指端末梢血运。②术后8～14 d:术后7～10 d起允许下床步行,但是下床后上肢不能下垂,要用前臂吊带悬吊固定;术后8 d开始对患肢进行上举运动,每天练习50～60次,每次维持肢体上举姿势10 s;手关节主动运动,按肩、肘、前臂,分别进行10次左右的屈伸(旋前、旋后、内收、外展)运动。③术后3～6周:解除石膏外固定,根据断骨固定及愈合情况更换使用非动力型矫形支具或球型棉垫包扎固定;每日2次局部中药热浴或热敷,每次30 min,水温38 ℃,防止烫伤;将固定解除后进行主动运动(运动结束后继续固定),以主动活动为主练习屈伸、握拳、对掌、分指等动作,每日2次,每次10 min;神经损伤的患者,测试患指的运动和感觉情况,对患者进行运动功能和感觉功能康复训练,3周进行肌电图检查。④术后6～8周:再植断指指骨临床愈合,X 线显示骨折线模糊;临床检查纵向叩击痛消失,拔除克氏针;康复师或护士协助患者进行断指的被动训练,操作者屈曲患者的手指,以疼痛能够忍受的程度为限练习手指的屈曲,每次在能够达到的最大屈曲位置时维持3 min,一般在屈曲1～2 min后疼痛有所缓解或消除,但此时不宜再进一步增加屈指角度,如果3 min后仍有疼痛则延长屈曲时间至5 min,当被动屈曲运动结束后,紧接着再让患者主动连续练习10次,要求动作缓慢而活动度大。以上被动和主动屈指运动合计为1单元,每天反复训练2～3个单元。抗阻力对抗训练:通过视频指导患者对患指进行屈伸、内收、对掌、外展运动,用力约为3～4 s,重复10～20次。⑤术后8～9周:增加捡豆子、扣扣子等精细活动训练,每日2次,每次10～15 min;日常生活中有意识地加强如写字、编织毛衣等训练患指的活动,每日2次,每次5～10 min。⑥术后3 mon:正常生活与劳动恢复。

7)营养支持:进食高蛋白、高维生素、高铁、高钙、富含粗纤维的饮食,禁食辛辣、刺激、油炸及生冷的食物。

8)自我效果评价。护理人员针对不同患者,为其制定个性化的阶段性康复目标,对达到阶段性目标的患者,及时应用激励措施给予肯定和赞扬;对未达到阶段性目标的患者,及时与其探讨相关原因,并根据原因制定改进措施,指导其改进,直至接近或达到阶段目标。另外,护理人员可通过既往康复患者的现身说法,或其他患者的康复经历告知患者,以增强患者的预后信心和期望值[6]。

1.3 评价指标

通过全周期康复护理(手术结束至出院后3 mon),从康复依从性和手指功能恢复程度对断指再植患者进行评估。针对断指再植患者日常功能锻炼的需求,通过查阅有关康复训练的相关文献,结合临床康复训练过程中容易出现的问题,制作断指再植患者康复依从性评价量表,包括每天坚持功能锻炼,掌握功能锻炼方法,按医生医嘱完成锻炼次数,出院后主动通过视频等信息渠道督查自己功能锻炼进展和效果,定期来科室复查等15项指标,由主管医生、康复医生及康复治疗师共同对患者康复锻炼的依从性进行定期评估。按照依从、部分依从、不依从3个层次进行效果评价。依从:患者掌握功能锻炼内容,每天坚持完成功能锻炼,遵医嘱定期通过视频或复诊同主管医生和康复治疗师沟通,对康复进展和康复效果进行评价,15项标准按5、3、1法则评估,患者的康复锻炼依从性≥80%;部分依从:15项标准按5、3、1法则评估,患者的康复锻炼依从性50%～80%;不依从:15项标准按5、3、1法则评估,患者的康复锻炼依从性＜50%。手指功能恢复程度:分为运动功能评估和感觉功能评估。运动功能评估:采用国际手外科联合会运动功能TAM 系统评定标准[7]评估手指运动功能。采用英国医学研究会[8]感觉评定标准分5级对手指感觉功能进行评估。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。率的比较采用χ2检验,采用秩和检验分析等级资料。两组患者一般资料进行比较,P＞0.05,差异无统计学意义。两组患者康复锻炼后依从性、患指指体运动、感觉功能恢复程度比较,P＜0.05,差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护理前后两组患者患指康复锻炼依从性对比

护理前,两组患者的患指康复锻炼依从性对比(P＞0.05),组间差异无统计学意义;护理后,观察组患者的康复锻炼依从性与对照组相比,均优于对照组(P＜0.05),组间差异有统计学意义。见表1。

表1 护理前后两组患者患指康复锻炼依从性对比n/%

2.2 护理前后两组患者患指运动功能恢复程度对比

护理前,两组患者的患指运动功能恢复程度对比(P＞0.05),组间差异无统计学意义;护理后,观察组患者的患指运动功能与对照组相比,圴优于对照组(P＜0.05),组间差异有统计学意义。见表2。

表2 护理前后两组患者患指运动功能恢复程度对比n/%

2.3 护理前后两组患者患指感觉功能恢复级别对比

护理前,两组患者的患指感觉功能恢复级别比较(P＞0.05),组间差异无统计学意义;护理后,观察组患者的患指感觉功能与对照组相比,均优于对照组(P＜0.05),组间差异有统计学意义。见表3。

表3 护理前后两组患者患指感觉功能恢复级别对比n/%

3 讨论

断指再植术是通过现代显微外科技术,将直接或间接离断的指节进行清创,对骨组织、神经组织、肌肉、肌腱以及外部皮肤施行修复术,对于医护人员来说,不仅需要成功接通受伤指体的血管,整个住院周期乃至出院后很长一段时间内功能恢复至关重要。在临床实践中应积极探寻有效措施,并对患者进行干预,使患者患指的功能尽快恢复,尽早融入正常的生产和生活。

本研究中,断指再植的两组患者,对照组采用常规护理干预,观察组采用全周期康复护理管理模式进行干预,对比两组护理效果可以看出,两组患者的康复锻炼的依从性、患指运动、感觉功能恢复比较,护理前后有较大区别,组间差异有统计学意义。通过上述护理效果,说明断指再植患者采用全周期护理管理模式干预,在提高患者患指康复锻炼依从性的同时,能有效改善患指指体功能,使患者的生存生活质量得以提高。传统的康复护理模式根据健康教育的内容和医生的医嘱被动地进行宣教和功能锻炼,注重手术本身的结果,但术后功能恢复并未达到预期的效果,而全周期康复护理管理模式是以医康结合为基础,注重运用循证医学作为理论根据,优化断指再植康复管理流程和术后康复临床路径及评价表,并根据患者所处的功能状态制定个性化康复方案和术后康复临床路径,确保断指再植患者在全周期康复过程中,康复措施实施和动态评估的科学性、规范性、及时性、准确性。

总而言之,全周期康复护理管理模式用于断指再植患者术后功能恢复的效果明显,值得推广。