不同移植失败次数后宫腔灌注重组人绒毛膜促性腺激素对冻融胚胎移植助孕结局的作用

李静张俊韦乔洪武李真于晓娜张文管一春

郑州大学第三附属医院 生殖中心,郑州450052

随着体外受精-胚胎移植(IVF-ET)技术的发展,单一移植周期妊娠率可达60%甚至更高[1],但胚胎植入率仍较低,约10%的患者经历多个取卵和移植周期不能获得妊娠,临床上定义为反复移植失败(Repeated implantation failure,RIF)[2]。胚胎植入是一个非常复杂的过程,取决于两个重要因素:有植入潜能的优质胚胎和具有容受性的子宫内膜,并受母胎界面众多因素的调节,其中人绒毛膜促性腺激素(hCG)是胚胎在着床前对母体分泌的最早的、最重要的一个调节因子[2-4]。hCG可以诱导子宫内膜蜕膜化及同步化、改善子宫内膜的容受性和调节母体免疫系统[4-7]。因此,有学者将宫腔灌注hCG用于RIF的患者,期待改善IVF-ET助孕结局。但移植前宫腔灌注hCG对IVF-ET妊娠结局的影响尚存在争议。本文通过回顾性分析冻融周期胚胎移植前行宫腔灌注重组人绒毛膜促性腺激素(rhCG)对不同移植失败次数患者助孕结局的影响,为移植失败患者的临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析

2017年1月至2019年12月于郑州大学第三附属医院生殖中心行冻融胚胎移植(FET)的患者资料,纳入标准:①至少1次胚胎移植失败史(包括新鲜周期及冷冻周期),且移植胚胎包含优质胚胎[I级和Ⅱ级胚胎或3BC 或3CB以上囊胚(Gardner分级法)];②年龄≤38 岁;③卵泡刺激素(FSH)≤10IU/L;④体质量指数(BMI):18～24 kg/m2。排除标准:①输卵管积水;②子宫有器质性病变;③任何一方染色体核型异常;④严重内分泌疾病;⑤子宫内膜异位症;⑥赠卵周期。

1.2 内膜准备方案

根据患者是否有规律排卵及患者意愿选择内膜准备方案。自然周期方案:B 超监测排卵直至出现尿LH 峰,肌肉注射hCG(中国珠海丽珠制药有限公司)10000IU 诱发排卵。激素替代(HRT)周期方案:月经周期第3日起口服补佳乐(德国拜耳医药公司)4 mg/d,随后根据子宫内膜厚度每4 d逐渐加量,至最高12 mg/d,于阴道B 超监测子宫内膜厚度＞8 mm 后,给予黄体酮阴道凝胶90 mg/d转化内膜。诱排周期方案:月经周期第3日开始使用来曲唑(2.5～5.0 mg/d×5 d,中国江苏恒瑞医药),B超监测卵泡发育情况,直至注射hCG 诱导排卵。自移植胚胎日常规黄体支持,至妊娠后70 d。生化妊娠:移植后14 d测血HCG 阳性者;临床妊娠:移植后第30日B超见孕囊及胎心搏动者。

1.3 分组

根据是否宫腔灌注重组人绒毛膜促性腺激素(rhCG,艾泽,瑞士默克雪兰诺)分为研究组及对照组(移植前不行宫腔内入药)。根据既往移植失败次数将研究组分为三组:A组:1次移植失败,B组:2次移植失败,C组:≥3次移植失败;在未行宫腔内灌注rhCG 的患者中按研究组患者年龄(年龄差＜1岁)、既往胚胎移植失败次数、不孕类型(继发不孕/原发不孕)设立各研究组对应的对照组CA组、CB组、CC三组。研究组在行FET 前一天下午,均用移植管向宫腔内注射2000 IU 的rhCG,次日向宫腔内移植冻融胚胎,对照组则不注入rh CG。

1.4 主要观察指标

临床妊娠率:临床妊娠周期数/移植周期数。

持续妊娠率:移植后妊娠12周为持续妊娠,持续妊娠周期数与移植周期数的比值为持续妊娠率。

活产率:活产定义为妊娠满28周并分娩的活产婴儿,活产率为活产周期数/移植周期数。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 患者的一般资料

本研究共纳入420个周期,研究组182个周期,其中A 组90个周期,B 组60个周期,C 组32个周期;对照组238个周期,分别为107个周期、91个周期、40个周期。

A 组患者年龄、窦卵泡数(AFC)、基础卵泡雌激素(b FSH)、基础雌激素(b E2)、基础黄体生成素(b LH)、BMI、不孕年限、内膜准备方案、子宫内膜厚度、移植胚胎个数、移植优质胚胎数、移植胚胎类型等与对照组差异无统计学意义(P＞0.05),但不孕年限低于对照组(2.4±2.17 vs.3.8±2.57,t=0.187,P=0.03),详见表1;

表1 次移植失败患者的基本资料

B组移植胚胎数高于对照组(1.7±0.46 vs.1.5±0.50,t=2.626,P=0.009),余基本资料两组差异无统计学意义(P＞0.05),详见表2;

表2 2次移植失败患者的基本资料

与对照组相比,C 组患者基本资料差异无统计学意义(P＞0.05),详见表3。

表3 3次移植失败患者的基本资料

2.2 患者的妊娠结局

A 组患者临床妊娠率为60%(54/90),早期流产率为22.22%(12/54),异位妊娠率为1.85%(1/54),见胎心率为55.56%(50/90),持续妊娠率为53.33(48/90),活产率为52.22%(47/90),与对照组相比,差异无统计学意义(P＞0.05)。

B组患者临床妊娠率为53.33%(32/60),早期流产率为25% (7/32),异位妊娠率为3.13%(1/32),见胎心率为45%(27/60),持续妊娠率为34.38%(11/32),活产率为38.33%(23/60),与对照组相比,差异无统计学意义(P＞0.05)。

C组患者临床妊娠率为37.5%(12/32),早期流产率为8.3%(1/12),见胎心率为34.38%(11/32),持续妊娠率为34.38%(11/32),活产率为34.38(11/32),与对照组相比,差异无统计学意义(P＞0.05)。

表4 1次移植失败患者的妊娠结局

表5 2次移植失败患者的妊娠结局

表6 ≥3次移植失败患者的妊娠结局

3 讨论

胚胎着床的过程是一个非常复杂的过程,IVF胚胎进行体外培养会导致早期胚胎发育过程中宫腔内缺失h CG 信号,可能降低IVF助孕胚胎着床率,因此许多学者认为补充hCG 可能改善这一影响,但是和谐的信号对胚胎植入尤其重要,加强一个信号可能破坏这一平衡[8]。

hCG 是由合体滋养层细胞产生的一种糖蛋白激素,其m RNA 早在胚胎8-细胞阶段就已开始转录,在种植前囊胚就已开始表达hCG,对维持妊娠有重要作用[7]。鉴于胚胎发育的不同阶段及子宫内膜容受性,hCG 的生理作用只有在及时产生的一定生理剂量下才可能发挥,并且hCG 包括高糖基化hCG、hCG、β-hCG 三种亚型,由发育中的胚胎、细胞滋养细胞、合体滋养细胞分泌,哪一种亚型占主导地位,取决于胚胎、植入及妊娠情况[9-11]。这三种亚型的调节不能通过注射尿源性/纯化或重组的hCG 来实现,并且hCG 的生理功能只能由正常发育的胚胎分泌的hCG 才能完成[12]。Sacchi S等[13]的一项研究表明内膜长时间暴露于低剂量的HCG 细胞使外信号调节激酶1和2水平降低,破坏其与细胞外基质的黏附、紧密连接的完整性,表明过早暴露于hCG 对子宫内膜容受性产生不利的影响。

关于宫腔灌注h CG 的研究较多,但仍存在争议。Wirleitner B等[8]的随机对照研究结果显示宫腔灌注hCG 不能改善囊胚移植的临床妊娠率、活产率,并且与囊胚的质量无关;将患者年龄以38岁为界分组,发现宫腔灌注hCG 不能改善妊娠结局。Osmand等[12]的一项Meta分析结果显示宫腔灌注可以提高临床妊娠率,但差异无统计学意义,并且未增加IVF助孕的活产率,不支持移植前应用宫腔灌注h CG。Volovsky M[14]的一项多中心的病例对照研究发现移植前行宫腔灌注不能改善助孕结局,并对新鲜周期移植及非RIF的冻胚移植有负面影响。

许多学者认为在胚胎植入早期hCG 抑制胰岛素样生长因子结合蛋白-1(IGFBP-1)、巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF),显著激活白血病抑制因子(LIF)、血管内皮生长因子(VEGF)、基质金属蛋白酶(MMP)-9等因子,从而促进对子宫内膜蜕膜化、组织重塑、植入、血管形成及再生等,从而延长胚胎的种植窗,改善子宫内膜的容受性[5-6]。另外,hCG通过上调MMP-9的表达及下调TIMP-1、TIMP-2、TIMP-3的表达水平延缓蜕膜反应、调节胚胎植入的深度,帮助胚胎种植[3-4,6];启动和控制胎盘绒毛膜细胞的侵袭及种植,吸附于滋养细胞表面,抑制母体巨噬细胞的发育及对胚胎的排斥作用,增加母体对胚胎的免疫耐受性[3-4]。

文娅[15]的研究中RIF的患者行FET 前向宫腔内注射500IU 的rhCG,临床妊娠率高于对照组,差异有统计学意义,但着床率、早期自然流产率及生化妊娠率均略高于对照组,差异无统计学意义。一项Meta分析发现移植失败≥2次的患者行宫腔内灌注hCG 持续妊娠率及活产率得到明显提高[7]。Huang等[16]认为不同移植失败次数的患者行宫腔灌注hCG 可显著提高临床妊娠率,特别是移植失败1次和≥3次的患者效果更明显。王苗等[17-18]认为冻胚移植患者移植当日行宫腔灌注重组hCG 可提高反复移植失败患者的临床妊娠率。

国内关于宫腔内灌注hCG 的研究一般用于反复移植失败的患者,将临床妊娠率、流产率作为统计指标。在临床工作中,许多移植失败一次的患者要求行宫腔灌注hCG,因此,本研究将研究对象扩大为所有行宫腔灌注的移植失败的FET 患者,包括RIF还是非RIF 患者,并按移植失败次数进行分组,观察宫腔灌注rhCG 对助孕结局的影响,并将活产率设为主要观察指标。研究结果显示无论既往移植失败次数,行宫腔灌注rhCG 的患者临床妊娠率、胚胎种植率、持续妊娠率、活产率与未行灌注组无统计学差异,表明宫腔内灌注rhCG 不能改善助孕结局,不推荐移植前常规使用。刘苡萱[18]等将1636例FET 周期不孕症患者临床资料,根据胚胎移植日是否注射hCG 分为hCG 组(1084例)和对照组(552例),2组患者胚胎移植后临床妊娠结局无明显差异,并进行Logistic多因素回归提示FET 移植日注射hCG 对妊娠结局没有显著的影响,与我们的研究结果基本一致。

综上所述,行宫腔灌注rhCG 并不能改善移植失败患者的助孕结局,不推荐移植失败患者FET 前常规行宫腔灌注。但是本研究为回顾性分析,且未进行随机分组,可能会产生结果的偏倚。rhCG 能否改善移植失败患者FET 的助孕结局仍需前瞻性、多中心、大样本的随机对照研究来进一步验证。