经阴道三维超声与X 线子宫输卵管造影评估输卵管通畅性临床应用价值

郑 钰 郑美芳 金 静

输卵管通畅性的评估，已成为女性不孕症诊疗中不可或缺的重要环节。目前，腹腔镜通染液试验（1aparoscopy and dye test，CLP）被认为是输卵管评估的金标准[1]，然而，由于此检查方法有创、成本高和潜在的手术并发症，不易被患者接受。输卵管造影既可以评估输卵管通畅情况又可以确定阻塞部位，具有重要的应用价值[2]。临床上广泛应用的输卵管造影方法包括X 线子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）和经阴道三维子宫输卵管超声造影（transvaginal three-dimensional hysterosalpingocontrast sonography，TVS 3D-HyCoSy）等，本研究旨在探讨二者对输卵管通畅性评估的诊断价值并进行对比研究。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入2018 年1 月—2019 年4 月在杭州市桐庐县第一人民医院诊断为不孕症患者40例，采用随机数字表法分为TVS 3D-HyCoSy 组和HSG 组，每组20 例，40 条输卵管。本研究通过医院伦理委员会审核（伦理批件号：IRB-[2020]019 号），所有患者自愿签署知情同意书。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：（1）临床诊断为不孕症患者；（2）既往未进行输卵管检查或治疗；（3）造影前6 个月内宫颈细胞学及3 个月内宫颈细菌学检查均正常；（4）患者自愿参加本研究。排除标准：（1）1年内不孕史；（2）阴道有异常出血或阴道分泌物常规检查异常；（3）无内外生殖器急性炎症或慢性炎症急性或亚急性发作；（4）生殖系统恶性肿瘤；（5）患者有精神意识障碍，不能配合检查或不能耐受宫腔置管。

1.3操作方法 TVS 3D-HyCoSy 组：使用GE Voluson E8 超声诊断仪，RIC5-9-D 经阴道三维容积探头，频率5～9MHz。超声造影剂为声诺维（SonoVue）（Bracco，Italy），声诺维造影剂六氟化硫冻干粉以0.9%氯化钠溶液配制稀释成20mL 混悬液。常规阴道超声检查子宫大小、内膜厚度、宫腔形态、双侧卵巢的位置及活动度、双侧输卵管有无异常、盆腔有无积液等。启动超声造影模式，调节3D 采集框及容积角度，确保输卵管完整位于采集范围。经宫腔留置管缓慢均匀地注入造影剂10～20mL，观察造影剂在子宫、输卵管、盆腔及卵巢周围区域的弥散情况，并存储动态图像。HSG 组：采用SIEMENS Angio-plus 血管造影机。通过宫腔留置管向宫腔缓慢注入水溶性碘化造影剂碘海醇（通用电气药业上海有限公司）10mL，观察子宫轮廓、输卵管和盆腔弥散的图像并相应摄片。

1.4输卵管通畅性评判 TVS 3D-HyCoSy 组判断输卵管通畅程度[3]：（1）输卵管通畅：随着宫腔扩张，造影剂强回声迅速流向两侧宫角和输卵管，子宫旁和卵巢周围可见造影剂，子宫直肠窝积液迅速增多。（2）输卵管通而不畅：注入造影剂时有阻力感，造影剂缓慢流向输卵管，在输卵管伞端见少量超声造影剂气泡溢出，卵巢周围环状强回声较弱，子宫直肠窝积液逐渐增多。（3）输卵管阻塞：注入造影剂时阻力感较大，额外加压后，造影剂有反流，造影剂在宫腔内形成涡流，输卵管及卵巢周围不显影，子宫直肠窝无积液。

HSG 组评判方法[4]：（1）输卵管通畅：碘化油注入宫腔无阻力，子宫及双侧输卵管快速显影，弥散盆腔。（2）输卵管通而不畅：双侧输卵管部分显影，盆腔见部分造影剂弥散。（3）输卵管阻塞：碘化油注入阻力较大，需额外加压，输卵管不显影或近端显影，无腹腔内弥散。

以CLP 作为输卵管评估的金标准[1]，两组患者均在检查完成后3～7 天实施CLP。

1.5统计学方法 应用SPSS 22.0 统计软件进行分析。计数资料采用频数（百分率）表示，两组间比较采用χ2检验。计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验，P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组不孕症患者一般资料比较 TVS 3D-Hy-CoSy 组20 例，年龄27～42（32.43±5.58）岁，不孕时间1.2～4.5（2.17±1.79）年。HSG 组20 例，年龄24～43（33.27±4.79）岁，不孕时间1～5（2.26±1.55）年。两组患者年龄、不孕时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2两组不孕症患者输卵管造影结果 TVS 3DHyCoSy 组输卵管通畅率17.5%（7/40），输卵管通而不畅率是35.0%（14/40），输卵管阻塞率47.5%（19/40），以CLP 为金标准准确性90%，误诊4 条；HSG 组输卵管通畅率25.0%（10/40），输卵管通而不畅率32.5%（13/40），输卵管阻塞率42.5%（17/40），以腹腔镜通染液实验为金标准准确性70%，误诊12 条，见表1。

表1 两组患者的输卵管造影结果

3 讨论

输卵管疾病是女性不孕的最常见因素，发生率高达35%，输卵管通畅性的评估是不孕症患者的常规检查[5]。目前临床应用的输卵管造影方法主要包括CLP、HSG、TVS 3D-HyCoSy 及磁共振子宫输卵管造影（MR hysterosalpingography，MR-HSG）等。HSG 是作为最早应用于输卵管通畅性评估的方法，具有准确性高、费用低廉等优点，但放射线辐射是其无法避免的局限性，且部分患者可能因严重不良反应面临风险[6]。MRHSG 评估输卵管通畅性的灵敏度和特异度较高，但同样面临一些局限性，不宜作为常规检查[1，7]。

TVS 3D-HyCoSy 通过实时扫描，可动态显示造影剂通过输卵管的全过程，多角度展现输卵管三维空间走行并逐帧回放，对于冗长、扭曲、走行角度较大的输卵管显示率高，大大提高了输卵管通畅性评估的敏感度[6]。Luciano 等[8]报道，与腹腔镜相比，Hy-CoSy 评估输卵管通畅性的敏感性为97%，特异性为82%，与HSG 评估输卵管通畅性一致性为100%。以CLP 为金标准，本研究中TVS 3D-HyCoSy 组评估输卵管通畅性准确率90%，HSG 组评估输卵管通畅性准确率70%。TVS 3D-HyCoSy 组有4 条输卵管误诊，其中两条假阳性输卵管可能由于走行扭曲成角，推注造影剂时压力较大导致输卵管痉挛，亦可能由于造影剂温度过低导致输卵管痉挛，从而表现为假阳性。因此，造影剂适当加热或推注时根据承受程度适当调整速度缓解压力均有助于降低假阳性率。还有两条TVS 3DHyCoSy 诊断为通畅而CLP 诊断为阻塞的输卵管，原因可能为输卵管远端阻塞和对侧输卵管内造影剂在盆腔的溢出。有研究总结TVS 3D-HyCoSy 误诊的原因，主要包括造影剂逆流和弥散、输卵管痉挛、输卵管形态或位置异常、盆腔粘连、影像学操作差异等，通过避免误诊相关因素诊断性能可进一步提高[9]。

综上所述，TVS 3D-HyCoSy 作为评估输卵管通畅性的一种有效成像技术，与传统的HSG 方法相比具有高效、无辐射等优势。