双肺通气联合CO2气胸对胸腹腔镜食管癌根治术患者血气分析及血流动力学的影响

孙清超, 程 虎, 宗 亮, 张力为

(新疆医科大学第一附属医院, 1. 胸外科, 2. 麻醉科, 新疆 乌鲁木齐, 830054)

胸腔镜食管癌根治术具有创伤小、术后恢复快等优势，但该手术方案对术中视野暴露要求极高，为了获得较好的视野暴露效果，常采用双腔支气管插管行单肺通气，使对侧肺部塌陷而提高视野暴露[1-3]。研究[4-5]表明，通气侧会因重力或手术操作等因素发生机械性肺损伤，对侧则因完全不通气而影响呼吸等生理功能，加之双腔气管导管较粗，易对咽喉及气管黏膜造成机械损伤，增加术后肺部感染的风险。研究[6-7]发现，通过单腔管行双肺通气联合CO2气胸可改善双腔管插管的弊端，降低术后风险。本研究比较双肺通气联合CO2气胸与单肺通气对胸腔镜食管癌根治术患者血气指标及血流动力学的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年9月—2020年2月本院收治的行胸腹腔镜食管癌根治术患者81例，依据术中通气方式分为单肺通气组(n=40)和双肺通气组(n=41)。单肺通气组男26例，女14例; 年龄35～69岁，平均(52.07±8.64)岁; 体质量51～69 kg, 平均(60.16±3.25) kg。双肺通气组男28例，女13例; 年龄36～70岁，平均(53.27±6.54)岁; 体质量49～70 kg, 平均(59.09±4.06) kg。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

纳入标准: ① 依据中国抗癌协会食管癌专业委员会编制的《食管癌规范化诊治指南》[8]，经影像学检查和病理学分析确诊为食管癌者; ② 行胸腹腔镜食管癌根治术者; ③ 术前检查无心肺功能异常者，对长时间单肺或双肺通气能够耐受者; ④ 患者及家属自愿签署知情同意书，并积极配合手术方案。排除标准: ① 术前血气指标及血流动力学指标异常者; ② 重大心脑血管疾病者; ③ 凝血功能异常者; ④ 合并肝肾功能疾病者。

1.2 治疗方法

2组患者均完成术前常规检查，并于手术开始前8 h禁食。患者进入手术室后取仰卧位，常规消毒铺巾，建立动脉及颈内静脉通道，监测术中心率、脉搏、血压、动脉血二氧化碳分压[pa(CO2)]、动脉血氧分压[pa(O2)]等生命体征。面罩吸氧并连接麻醉机实施麻醉诱导，单肺通气组患者进行单肺通气，经口缓慢插入双腔支气管导管，并经纤维支气管镜确认导管位置后进行单肺通气，潮气量设为6～8 mL/kg, 呼气末正压设为0 cmH2O, 呼吸频率为15次/min, 吸呼比为1∶2, 吸入氧浓度为100%。

双肺通气组行单腔管双肺通气联合CO2气胸，经口缓慢插入单腔气管导管，女性患者选择7.0号导管，男性患者选择7.5号导管，插管完毕后采用纤维支气管镜确认导管位置，并给予双肺正压间歇通气，潮气量为6～8 mL/kg, 呼气末正压设为0 cmH2O, 呼吸频率为15次/min, 吸呼比为1∶2, 吸入氧浓度为100%。进胸气道开放后持续注入CO2, 维持胸内压8 mmHg左右，待一侧肺萎陷后连接呼吸机进行双肺通气，吸入1%～2%七氟醚，并静注瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)和顺式阿曲库铵0.12 mg/(kg·h)维持全身麻醉，于手术切皮开始前再追加注射舒芬太尼0.2 μg/kg, 术中根据麻醉深度调节麻醉药用量，维持患者平均动脉压在基础值±10 mmHg范围内波动。

1.3 观察指标

① 记录2组患者手术时间、术后苏醒时间、拔管时间及术后住院时间等围术期指标; ② 记录人工气胸建立后20 min (T1)、40 min (T2)、60 min (T3)及术毕(T4)时2组患者pa(CO2)、pa(O2)等血气指标以及平均动脉压(MAP)、心率(HR)等血流动力学指标; ③ 记录2组术后并发症发生情况，包括肺部感染、咽痛、声音嘶哑、低氧血症等。

1.4 统计学方法

2 结 果

2组患者手术时间、术后苏醒时间、拔管时间比较，差异无统计学意义(P>0.05); 双肺通气组术后住院时间短于单肺通气组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。2组患者T2、T3、T4时pa(CO2)均高于同组T1, 双肺通气组T2、T3时pa(CO2)高于单肺通气组; 2组患者T2、T3、T4时pa(O2)均低于同组T1, 双肺通气组T2、T3、T4时pa(O2)均高于单肺通气组; 上述组内、组间的差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。2组患者T2时MAP均高于同组T1时，但双肺通气组T2时MAP低于单肺通气组; 2组患者T2、T3时HR均高于同组T1时，且双肺通气组T2、T3时HR高于单肺通气组; 上述组内、组间差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。双肺通气组术后并发症发生率为19.51%, 低于单肺通气组的42.50%, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表1 2组患者围术期指标比较

表2 2组患者血气指标比较 mmHg

表3 2组血流动力学指标变化

表4 2组术后并发症情况比较[n(%)]

3 讨 论

食管癌是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2%, 其病死率仅次于胃癌，目前手术切除是临床最有效的治疗手段，但选择何种手术方式仍存在较大争议。胸腔镜食管癌根治术是一种新型的微创手术方案，具有创伤小、对胸部生理结构及功能破坏度小、术后并发症少等优点，但胸腔镜手术成功的关键在于手术视野的充分暴露[9-10]。临床上传统的手段是以双腔支气管插管行单肺通气，但研究[11]证明该插管方式不仅操作繁琐，而且易造成机械损伤，导致患者pa(O2)下降，从而引发低氧血症。郑昊等[12]对胸腔镜食管癌根治术患者行双肺通气联合人工气胸，并与单肺通气比较，结果显示双肺通气联合人工气胸对患者呼吸生理影响较小，术后并发症少。赵红霞等[13]研究发现，双肺通气辅助CO2气胸较单肺通气具有明显的优势，能显著减小术中血气及血流动力学指标的变化。

本研究结果显示，双肺通气组手术时间、术后苏醒时间、拔管时间与单肺通气组比较，差异无统计学意义(P>0.05), 但双肺通气组术后并发症发生率低于单肺通气组，住院时间短于单肺通气组，差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因可能是双肺通气辅助CO2气胸采用单腔气管通气，对咽喉、气管黏膜等部位损伤较小，动脉血氧分压变化小，可降低术后并发症发生率，有助于患者术后快速恢复[14]。本研究还显示, 2组患者T2、T3、T4时pa(CO2)均高于T1, 双肺通气组T2、T3时pa(CO2)高于单肺通气组, 2组患者T2、T3、T4时pa(O2)均低于T1, 双肺通气组T2、T3、T4时pa(O2)均高于单肺通气组，差异均有统计学意义(P<0.05)。分析原因为双肺通气时部分CO2会被食管创面所吸收，加之手术侧肺也未完全萎陷，导致pa(CO2)显著升高，但并未超过高碳酸血症的最大值，仍在患者接受范围内[15]。

pa(O2)是评估低氧血症的有效指标,pa(O2)受吸入氧浓度的影响，早期肺功能受损时，吸入氧浓度较高,pa(O2)并未明显下降，在潮气量相同条件下，双肺通气术的术侧部分血流有氧供吸收，可大大降低低氧血症的发生，故双肺通气组pa(O2)会高于单肺通气组[16]。本研究结果还显示, 2组MAP在T2时升高，但双肺通气组低于单肺通气组，且后期均降低至T1时水平; 2组HR在T2、T3时升高，且双肺通气组高于单肺通气组，后期又恢复至T1时水平，差异均有统计学意义(P<0.05), 提示2组患者术中血流动力学指标均出现短暂性波动，但并未引起循环障碍。波动原因可能为通气时胸内压增高会对心脏产生明显的压迫作用，影响心脏舒张功能，导致心率代偿性增快。

综上所述，胸腹腔镜食管癌根治术患者行双肺通气联合CO2气胸较单肺通气具有明显的优势，对术中呼吸、循环影响较小，术后并发症少，患者恢复更快，住院时间更短。