左束支区域起搏的心电图表现

平嘉溜 杨亚莉 吉亚军

右室心尖部或间隔部是传统心室起搏导线的植入部位,然而越来越多的研究表明,右室起搏会导致心脏失同步,长期的高比例右室起搏会对心功能产生不利影响［1-3］。有研究表明,希氏束起搏可显著降低全因死亡率、因心衰住院率,尤其是心室起搏比例较高的患者从中获益更大［4］。目前,希氏束起搏被认为是较理想的生理性起搏方式［5］。然而,出于对长期安全性及稳定性的担心,早期的希氏束起搏常常需要增加心室备用导线［6］,而且存在术中希氏束起搏导线阈值偏高、R 波振幅偏小等现象［7］。同时,由于技术要求高、学习曲线长,希氏束起搏在临床上的推广受到限制。黄伟剑等［8］2017年报道了首例左束支起搏病例。已有研究表明,左束支起搏具有与希氏束起搏相似的电学同步性及临床预后,并且参数优于希氏束起搏,可作为双心室起搏的补充或替代［9-10］,加之其学习曲线较短,因此更易于临床推广。

左束支区域起搏(left bundle branch area pacing,LBBAP),是指起搏导线经室间隔植入左室间隔左束支区域,但无明确的左束支夺获或不夺获的证据［11］,包括左束支起搏和左室间隔部起搏。左束支起搏定义为起搏夺获左束支,包括左束支主干及其近端分支,通常伴随间隔心肌的夺获且夺获阈值低(<1.0 V/0.4 ms)。左束支起搏的特征［8］如下:①经静脉系统;②经室间隔将起搏导线植入左室间隔内膜下的左束支区域;③起搏夺获左束支。左束支起搏因起搏激动的成分不同,可分为选择性左束支起搏和非选择性左束支起搏。左室间隔部起搏也称深部间隔起搏,是指起搏仅夺获左室间隔心肌,而未夺获传导系统。本文就LBBAP 的心电图特征进行说明,所涉及的临床资料和心电图均来自海宁市人民医院收治的病例。

1 选择性左束支起搏

左束支起搏时导线头端位于室间隔左室内膜下,导线头端可激动两种成分:左束支及左束支附近间隔部心肌。选择性左束支起搏是指起搏仅夺获左束支,而未同时夺获左束支周边间隔内膜心肌。选择性左束支起搏的体表心电图表现［12］如下:①起搏脉冲与QRS 波之间存在分离,代表左束支激动后传导至左室心肌需要一定的时间,部分由于导线植入位置位于左束支或其分支较远端,导致分离现象在心电图上不易分辨;②QRS 波形态大多表现为典型的完全性右束支阻滞图形,V1、aVR 导联呈现M 或RsR′型,R′波宽且有切迹,且Ⅰ、V5、V6导联有较深的S 波。见图1。

图1 选择性左束支起搏心电图及其电传导示意图

2 非选择性左束支起搏

非选择性左束支起搏是指起搏同时夺获左束支及其周边心肌,体表心电图表现［12］如下:①起搏脉冲后紧跟QRS 波,两者之间无分离现象;②QRS波形态表现为非典型的完全性右束支阻滞图形,与选择性左束支起搏相比,V1导联呈QR 型,V1导联的R 波与Ⅰ、V5、V6导联的S 波变窄。见图2。

图2 非选择性左束支起搏心电图及其电传导示意图

3 左室间隔部起搏

左室间隔部起搏是指起搏仅夺获左室内膜下心肌,而未夺获左束支。左室间隔部起搏有两种可能:一是导线头端位于左束支及其近端分支,但因左束支阈值高于周边心肌阈值,较低起搏输出时起搏仅夺获左室内膜下心肌,而未夺获左束支;二是导线头端位于左室内膜下,但与左束支及其分支有一定距离,起搏时未能夺获左束支及其分支。左室间隔部起搏的体表心电图表现与非选择性左束支起搏形态较为类似,多呈非典型的完全性右束支阻滞图形,V1导联呈QR 或Qr 型,Ⅰ、V5、V6导联S 波较窄或无S 波,部分可能无类似完全性右束支阻滞图形。随着导线植入位置在室间隔的深度、间隔的前后及距离基底部远近的不同,心电图形态变异较大。见图3。

图3 左室间隔部起搏心电图及其电传导示意图

对于左束支起搏患者,如果左束支阈值高于其周边内膜心肌阈值,较高起搏输出时表现为非选择性左束支起搏;而较低起搏输出时会出现起搏仅夺获左室内膜心肌,表现为左室间隔部起搏。两者体表心电图表现差异较小,仅凭心电图有时较难区分,但后者因左束支失夺获会导致起搏脉冲-左室达峰时间(起搏脉冲到R 波顶峰的时间) 明显延长［12］。见图4。

图4 调整起搏输出后起搏心电图表现为不同特征且伴达峰时间改变

4 阳极环夺获

LBBAP 时,导线穿室间隔至左室内膜下,大多数情况下导线的阳极环已贴近右室间隔内膜或已进入右室间隔(图5);此时,如采用双极起搏方式高输出起搏时,起搏不仅夺获左束支及其周边心肌,而且还会夺获阳极环附近的右室内膜周边心肌,称为阳极环夺获。因右室内膜周边心肌被同时夺获,将部分抵消左束支起搏时右室心肌除极的延迟,导致体表心电图QRS 波的完全性右束支阻滞更加不典型,V1导联的终末部r 波变小甚至消失。见图6。

图5 左束支区域起搏导线位置

图6 采用双极起搏高输出时左束支起搏出现阳极环夺获的心电图表现及其电传导示意图

作为一项新的技术,已有研究表明,LBBAP 能够恢复或保持心脏的电学同步性,改善心力衰竭患者的心脏结构和功能,且参数优于希氏束起搏,临床预后与希氏束起搏相似［13-15］。在心室起搏电极拧入的过程中,观察从右室间隔面的非选择性左束支夺获,到选择性左束支夺获或左室间隔内膜下非选择性左束支夺获的过渡,可以辅助判断电极的深度,最终使电极到达左束支区域夺获左束支,且避免室间隔穿孔［16］。因此,了解选择性与非选择性左束支起搏、阳极环夺获现象的心电图表现,明确左束支起搏与左室间隔部起搏的定义,有助于术中更精准地操作,降低手术难度。LBBAP 因导线植入位置变异较大,同时,受起搏设置的极性、输出电压的高低、远端是否有阻滞等因素影响,体表心电图变化较大,需要注意分析鉴别。随着对LBBAP 认识的不断加深,其电学特征不断得到补充完善,为LBBAP 的临床应用开辟了广阔的前景。