平板运动试验诱发Wellens 综合征心电图表现1 例

汪春妹 苏陶涛 韩卫星

患者男,40 岁,因胸痛10 d 入院。患者10 d前爬山时心前区出现胸痛,持续1～2 min,休息后缓解;至当地医院检查心电图及心肌酶谱均正常,后至我院就诊。心脏彩超示:左室射血分数67.5%,各房室心腔正常大小,腔内未见异常回声;二尖瓣稍增厚,开放自如,收缩期二尖瓣后叶略脱入左房侧,超过瓣环连线约0.29 cm,诊断为二尖瓣脱垂伴轻度关闭不全。采用Bruce 运动方案行平板运动试验,运动开始前心率86 次/min,V4—V6导联T 波低平(图1)。

图1 平板运动试验运动前的心电图

运动中胸前导联T 波振幅逐渐增大,4 min 51 s时ST 段和T 波融合,V2导联T 波振幅约2.1 mV,超过同导联R 波振幅。见图2。

图2 平板运动试验运动至4 min 51 s 时的心电图

尽管患者此时并未诉有胸前区闷痛不适,但仍让其立刻停止运动试验,给予平卧、吸氧,并立即联系急诊心内科医师,同时继续监测心电图及血压,至恢复阶段第10 min,V2—V3导联出现典型的Wellens 综合征样正负双向T 波(图3)。此时血压为163/106 mmHg,心率100 次/min;急查心肌酶谱:肌钙蛋白T 0.019 ng/mL。冠脉造影检查结果(图4)显示,左前降支中段85%狭窄,第一对角支75%狭窄,右冠脉中段20%狭窄,回旋支中段35%狭窄。于前降支植入支架两枚。术后继续给予阿司匹林及氯吡格雷抗血小板、阿托伐他汀稳定斑块治疗。

图3 平板运动试验运动停止后10 min 时的心电图

图4 冠脉造影检查结果

术后第2 天复查心电图,显示V2—V4导联T 波正负双向(图5)。复查肌钙蛋白T 为0.063 ng/mL。

图5 支架植入手术后第2 天的心电图

讨论1982 年Wellens 和de Zwaan 等对145例不稳定型心绞痛患者进行追踪观察,发现26 例患者的心电图上出现特殊模式的ST-T 改变(胸前导联T 波呈正负双向或近似对称性深倒置,并不伴有QRS 波改变),其中10 例经冠脉造影检查,发现左前降支近端几乎均有严重病变［1］。1989 年,他们又对180 例前壁导联ST-T 改变的患者进行了冠脉造影检查,证实所有患者的左前降支近段均有≥50%的狭窄,其中有33 例呈完全闭塞［2］。后来临床上将他们报道的这种T 波形态的变化称为“Wellens 综合征”。根据T 波形态,可将Wellens 综合征分为Ⅰ、Ⅱ型。Ⅰ型:右胸导联V2—V3的T 波呈正负双向,有时可波及V1、V4甚至V5—V6导联。Ⅱ型:T 波对称性深倒置(冠状T 波)。在临床上,Ⅰ型较少见,约占25%,Ⅱ型约占75%［2］。冠脉造影检查已经证实Wellens 综合征的犯罪血管是左前降支,该综合征是心肌梗死前的一种状态,主要表现为不稳定型心绞痛。虽然心电图运动负荷试验在临床上既用于冠心病的诊断,又有助于评估心肌缺血的严重程度及危险性分级,但Wellens 综合征是运动负荷试验的禁忌证,误做运动负荷试验有可能引发严重后果［3］。

Wellens 综合征的一个显著特点是疼痛的严重程度与心电图表现不相符［4］。心绞痛发作时,心电图T 波可能正常,而胸痛缓解后T 波可能出现动态特异性改变。如果临床医生不熟悉这一特点,就容易造成漏诊,延误最佳治疗时机。本例患者在行平板运动试验的10 d 前有胸痛发作病史,但当时检查的心电图及心肌酶谱均正常。而在运动试验中前间壁出现高耸T 波时并未出现明显胸闷胸痛不适感,但医务人员根据临床经验判断此种类型T 波属于急性心肌缺血样改变,遂及时终止运动试验并予恰当的紧急对症处理。数分钟后患者T 波振幅逐渐减小并演变成典型Wellens 综合征样T 波。后续的冠脉造影检查也证实存在左前降支病变,并行冠脉支架植入术,使患者得到了及时有效的救治。

Wellens 综合征患者平均住院8.5(1～23)d 会进展为心肌梗死［5］。2009 年AHA/ACCF/HRS 心电图标准化与解析建议将Wellens 综合征归为心肌缺血后T 波改变,强调尽早行冠状动脉血流重建治疗可以改善患者的预后［6］。Wellens 综合征的特征性T 波改变属于非ST 段抬高型急性冠脉综合征中的缺血后孤立性T 波改变,部分患者伴有心肌坏死标志物的升高,即属于非ST 段抬高型心肌梗死。这类患者的心电图虽然有特征性改变,但仍需要与其他病变出现的类似心电图相鉴别,如Ⅰ型Wellens综合征需与持续性幼稚型T 波及脑血管意外出现的巨大倒置T 波、心室肥厚及左室心尖球囊综合征相鉴别;Ⅱ型Wellens 综合征则需与急性ST 段抬高型心肌梗死的2 期、急性肺栓塞等相鉴别。无论是因发生不稳定型心绞痛来院就诊的患者还是一般体检者,一旦发现特征性T 波改变,均应进一步诊治,以免漏诊。如果患者拒绝接受治疗,也应该告知其本人及家属可能存在的心脏事件风险,建议患者尽量避免情绪激动,不要进行剧烈运动,并随身携带速效救心丸一类的抗心绞痛药物,必要时及时拨打120 急救电话。