三维超声检测不同分娩方式及第二产程产妇肛提肌裂孔差异

叶 楠，宁荣萍

云南省第三人民医院，云南 昆明 650011

妊娠、分娩是女性特殊的生理阶段，这一时期，可对盆底组织产生重要的影响。分娩使产后盆底组织的结构及功能受到影响，尤其是肛提肌被极度拉伸和扩张。肛提肌损伤是盆底功能障碍性疾病(pelvic flour dysfunction，PFD)的高风险因素[1]，有研究认为，肛提肌裂孔周径、面积与盆底器官脱垂有关，肛提肌裂孔越大，盆底器官脱垂的可能性越大[2,3]。可能导致患者压力性尿失禁、盆腔器官脱垂、粪失禁以及性功能障碍等，严重影响女性的生活质量和身心健康[4]。盆底超声是一种操作简便、无创的盆底功能影像学评估方法，可实时观察盆腔脏器位置、肛提肌裂孔面积，可为妊娠和分娩对盆底支持结构影响的相关研究提供影像学依据[5]。本研究通过静息、Valsalva状态下的盆底超声检测探讨分娩方式及第二产程延长对孕产妇肛提肌裂孔周径、面积的影响，以期对盆底功能障碍进行早期诊断，通过盆底肌功能训练等保守治疗改善盆底肌力，使患者避免手术治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至12月在我院分娩的产妇200例作为研究对象，其中剖宫产产妇100例(剖宫产组)，阴道分娩产妇100例(阴道分娩组)，纳入标准：均为单胎头位分娩；无器械助产；初产妇；新生儿体重2800～3500 g；受试者知情同意。本研究经医院医学伦理委员会批准后实施。排除标准：合并有妊娠期并发症；有盆腔手术史者。选取未生育的育龄女性100例作为对照组。3组女性的年龄、身高、体重等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

采用美国GE公司Volusion E8彩色多普勒超声诊断仪。探头为RAB4-8-D型凸阵探头，频率4～8 MHz。容积角度(vol.Angle)120°，能够显示整个肛提肌裂孔。采用样质量(Quality)尽量高。受检者均排空膀胱尿液，取膀胱截石位，探头外套上一次性避孕套,置于尿道外口与阴道外口之间进行正中矢状切面作为初始平面扫查，以能够显示耻骨联合、尿道、阴道、直肠肛管连接处及其后方的耻骨内脏肌为基础的二维平面为宜，分别于静息状态和Valsalva动作状态下启动三维采集系统进行图像采集，获取满意的肛提肌裂孔3D容积数据成像(耻骨联合、两侧的耻骨内脏肌及其内的尿道、阴道和直肠),冻结图像并存储。

图像采集完毕后,进行三维重建成像图像后处理。运用4D View分析软件对容积数据进行离线分析和测量。打开存储的容积数据,获取最小肛提肌裂孔3D横断面图像(耻骨联合的后下缘至肛管直肠角的前缘之间),观察肛提肌裂孔的完整性及左右两侧耻骨内脏肌形态及有无撕裂损伤,并进行测量静息和Valsalva两种不同状态下，肛提肌裂孔的前后径(耻骨联合内侧缘中点与耻骨内脏肌在直肠后方汇合处内侧缘之间的距离)、肛提肌裂孔的左右径(耻骨内脏肌的两侧支内侧缘之间的距离)、肛提肌裂孔的面积(耻骨联合内侧缘与耻骨内脏肌内侧缘之间的面积)，计算肛提肌裂孔周径。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 各组在静息、Valsalva状态下肛提肌裂孔参数比较

剖宫产组和阴道分娩组静息、Valsalva状态下肛提肌裂孔周径和面积明显高于对照组(P<0.05)，其中阴道分娩组静息、Valsalva状态下肛提肌裂孔周径和面积明显高于剖宫产组(P<0.05)。见表1。

表1 各组在静息、Valsalva状态下肛提肌裂孔参数比较

2.2 第二产程对阴道分娩组肛提肌裂孔参数的影响

阴道分娩组第二产程>1 h产妇静息、Valsalva状态下肛提肌裂孔周径和面积明显高于第二产程≤1 h产妇(P<0.05)。见表2。

表2 第二产程时间与肛提肌裂孔参数关系

2.3 总产程对阴道分娩组肛提肌裂孔参数的影响

阴道分娩组总产程>12 h产妇静息、Valsalva状态下肛提肌裂孔周径和面积明显高于总产程≤12 h产妇(P<0.05)。见表3。

表3 总产程时间与肛提肌裂孔参数关系

3 讨论

盆底肌组织是一个相互协调的复杂整体，对女性盆腔器官的位置和功能起到保护与支撑作用。盆底支持结构可分为前、中、后三个腔室，保护膀胱、子宫和直肠等盆腔器官[6,7]。肛提肌是保持盆底结构稳定、协助控尿的重要结构，包括髂骨尾骨肌、耻骨直肠肌与耻骨尾骨肌，会增加产后盆底功能障碍的风险增加[8,9]。压力性尿失禁、盆腔器官脱垂给患者造成了巨大的身心痛苦，并降低其生活质量，不利于其产后恢复[10]。

三维超声检查对盆底结构的空间分辨力高，具有实时性、客观性、准确性等优点，可多次采集图像，从而捕捉能反映病情严重状态的图像[11]。本研究发现剖宫产组和阴道分娩组静息、Valsalva状态下肛提肌裂孔周径和面积明显高于对照组(P<0.05)，其中阴道分娩组静息、Valsalva状态下肛提肌裂孔周径和面积明显高于剖宫产组(P<0.05)。肛提肌裂孔周径、面积增高预示产后盆底功能障碍的风险增加。Valsalva动作下盆腹腔的压力增大，使肛提肌裂孔更加明显[12]。既往研究指出[13]，采用三维超声，剖宫产产妇和阴道分娩产妇静息、Valsalva状态下肛提肌裂孔周径、面积明显高于未生育育龄女性，而阴道分娩又明显高于剖宫产产妇，且产妇的肛提肌裂孔大于未生育育龄女性，经阴道分娩产妇的肛提肌裂孔大于剖宫产产妇损伤更加严重。与本研究结论相符，其主要病因可能是妊娠期女性子宫体积随着胎儿的生长发育逐渐增大，重力轴线前移，对盆底结构产生一个长期的、渐进式的重力压迫，对以肛提肌为主的盆底结构造成一定的损伤[14]。此外，妊娠期雌激素、孕激素水平升高可引起盆底肌胶原纤维扩张、引起盆底肌张力性松弛[15]。经阴道分娩过程中可能损伤会阴神经、肛提肌，尤其是巨大儿、胎头过大者娩出时对阴道周围支持组织产生极度的牵拉、扩张，引起盆底裂孔增大而发生肛提肌严重损伤[16]。

第二产程是指产妇宫口开全至胎儿娩出的时间。本研究观察产程时间对肛提肌裂孔的影响，发现总产程>12 h和≤12 h产妇静息、Valsalva状态下肛提肌裂孔周径、面积相仿，而第二产程>1 h的阴道分娩产妇静息、Valsalva状态下肛提肌裂孔周径、面积明显高于第二产程≤1 h的阴道分娩产妇。既往研究发现与传统阴道分娩相比，自控镇痛无痛分娩对产妇盆底功能的影响更小，可缩短第二产程时间，减轻对盆底组织的损伤[17]。与本研究结论相呼应。其主要原因是第二产程>1 h者胎头长时间对盆底肌肉、神经产生极度压迫，导致局部组织水肿、充血、肌纤维松弛或断裂，不利于产后盆底功能恢复。此外第二产程延长者可能需要进行会阴侧，切口愈合后由于瘢痕组织增生也可能影响产后盆底功能恢复[18]。

超声检测肛提肌裂孔是评估盆底功能障碍风险的重要方法，临床上相关研究较多，已有的研究认为分娩可引起肛提肌裂孔增大，而经阴道分娩者的这一损伤比剖宫产分娩者更加严重。但产程时间对经阴道分娩产妇肛提肌裂孔影响的临床研究较少，本研究以总产程12 h、第二产程1 h作为临界点，发现总产程时间对肛提肌裂孔程度无影响，而第二产程>1 h可加重肛提肌裂孔程度。在今后的临床工作中应将第二产程>1 h的经阴道分娩产妇作为重点干预对象，在产后早期指导其进行盆底肌康复训练，以降低其产后发生盆底功能障碍的风险性。

综上，分娩方式、第二产程时间对肛提肌裂孔周径、面积均具有明显影响，值得进一步探讨。