单侧输卵管阻塞对促排卵周期宫腔内人工授精妊娠结局的影响

刘柯岩，李梦萦，徐小璐，李静，郭艺红

(郑州大学第一附属医院生殖医学中心 河南省生殖与遗传重点实验室，郑州 450052)

输卵管因素不孕是最常见的女性不孕症之一，约占不孕症的30%～40%[1-2]。宫腔内人工授精(IUI) 是将优化后的精子悬液通过导管注入宫腔内，使精卵自然结合达到妊娠生育目的的一种辅助生育技术，因操作简单、成本较低且能提高妊娠率而成为很多不孕夫妇的首选[3-4]。根据精液来源不同，IUI分为夫精人工授精(artificial insemination with husband semen，AIH) 和供精人工授精(artificial insemination with donor semen，AID)。影响IUI妊娠结局的因素诸多，关于单侧输卵阻塞是否影响IUI妊娠结局，目前尚无定论。因此我们开展此研究，探索单侧输卵管阻塞对IUI临床妊娠率、活产率、异位妊娠率以及累积妊娠率、累积活产率的影响，为临床提供参考。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析郑州大学第一附属医院生殖中心2009年1月至2018年5月行促排卵周期IUI的2 960对夫妇3 850个周期的临床结局。

纳入/排除标准：经超声引导下宫腔镜下输卵管Cook导丝插管通液检查至少有一侧输卵管通畅(若单侧输卵管阻塞，优势卵泡在输卵管通畅侧)且于我中心行至少一周期促排卵方案IUI者；排除女方染色体、子宫、卵巢疾病，内分泌系统疾病，盆腔粘连，以及AIH周期中男方中重度少弱精子症、无精子症及染色体异常者。

共纳入符合标准的379例单侧输卵管阻塞患者的453 IUI周期(观察组)；以同期因不明原因不孕和男性因素不孕行IUI助孕治疗的双侧输卵管通畅患者3 397周期为对照(对照组)。

二、诊疗回顾

1.超声引导下宫腔镜下Cook导丝输卵管插管通液检查：患者于月经干净后3～5 d行宫腔镜检查。患者排空膀胱，取截石位仰卧于手术台，全麻后常规消毒铺巾，用增温38℃的5%葡萄糖注射液连续灌注膨宫，置入宫腔镜，暴露输卵管口，将Cook导丝套管插入输卵管口内1.0～1.5 cm，试推美兰混合液，观察是否有染液向宫腔反流；置入外罩双层消毒避孕套阴超探头，观察子宫附件区及直肠子宫陷凹情况；以同样方法检测对侧输卵管。

结果判读：(1)通畅：注液时无阻力，液体迅速向输卵管外侧流动，输卵管无扩张，卵巢周围、直肠子宫陷凹见无回声区或原无回声区增大，约10 s，输卵管内及卵巢周围无回声区迅速弥散；(2)通而不畅：注液时有阻力，输卵管扩张，卵巢周围、直肠子宫陷凹见无回声区或原无回声区增大，约10 s，扩张输卵管恢复，但卵巢周围液体弥散差；(3)阻塞：注液有阻力，输卵管近端扩张，卵巢周围、直肠子宫陷凹未见无回声区或原无回声区大小无变化。

2.促排卵周期IUI方案：患者采用克罗米芬(CC)和或促性腺激素(Gn) 促排卵。卵泡生长情况和子宫内膜厚度通过阴道B超监测，记录输卵管通畅侧优势卵泡数目，若输卵管通畅侧无优势卵泡，该周期取消。(1)单次排卵前授精：当卵泡直径达 16～20 mm，尿LH阳性时，注射或不注射HCG 10 000 U，当日下午或次日行IUI；若卵泡直径达16～20 mm，尿LH阴性，当日注射HCG 10 000 U，注射后下午或次日行IUI。(2)单次排卵后授精：B超确认排卵后24 h 内行IUI。(3)双次授精：排卵前行IUI 1次，确认排卵后行IUI 1次。

三、观察指标

主要结局指标为临床妊娠率、累积临床妊娠率、活产率、累积活产率，次要指标为异位妊娠率、流产率。

临床妊娠指超声检查观察到一个或多个孕囊，包括正常宫内妊娠、异位妊娠、宫内外同时妊娠，可以仅见孕囊未见胎心；累积临床妊娠统计至患者经多周期IUI直至临床妊娠或放弃；活产指取得至少1例活产的分娩数；累计活产统计至患者经多周期IUI直至活产或放弃；流产指孕周不满28周期、胎儿体重不足1 000 g。

四、统计学方法

结 果

一、两组患者基本临床资料比较

共纳入2 960对夫妇3 850个IUI周期。其中，观察组379例453 IUI周期，对照组2 581例3 397周期。观察组年龄显著高于对照组，而原发不孕率显著低于对照组(P<0.05)；两组间不孕年限、体质量指数(BMI)、基础FSH、基础LH、基础E2水平均无统计学差异(P>0.05)；行AIH助孕者的精液浓度、精子正常形态率、前向运动精子率均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者基本情况比较[(-±s)，n(%)]

二、两组患者周期妊娠结局比较

两组间异位妊娠率、流产率无统计学差异(P>0.05)；而观察组临床妊娠率、活产率均显著低于对照组(P<0.05)(表2)。

三、两组患者妊娠结局的多元回归分析

采用多因素Logistic回归分析矫正了可能影响妊娠结局的多种混杂因素(年龄、原发不孕率、BMI、基础激素水平、受精次数、不孕年限)后得出：观察组临床妊娠率、活产率显著低于对照组(P<0.05)，而两组间异位妊娠率与活产率均无统计学差异(P>0.05)(表3)。

表2 两组患者妊娠结局比较[n(%)]

表3 多因素Logistic回归分析两组患者助孕结局

四、两组患者累积妊娠结局比较

2 960对不育夫妇有740对进行第2周期促排卵周期IUI，150对进行第3周期促排卵周期IUI。

积极情况下(随访至最后一周期，仍未妊娠者和失访者其最终结局认为与继续治疗者相同)：1、2、3周期观察组累积妊娠率(分别为17.2%、33.2%、41.7%)、累积活产率(分别为11.9%、20.1%、28.5%)均显著低于对照组[累积妊娠率(分别为25.4%、42.9%、58.2%)、累积活产率(分别为19.0%、31.0%、40.7%)](P<0.05)(图1、图2)。

消极情况下(随访至最后一周期，仍未妊娠者和失访者认为其最终未妊娠)：1、2、3周期观察组累积妊娠率(分别为17.2%、19.8%、20.1%)、累积活产率(分别为11.9%、13.2%、13.5%)均显著低于对照组[累积妊娠率(分别为25.4%、30.0%、30.8%)、累积活产率(分别为18.4%、21.6%、22.1%)](P<0.05)(图3、图4)。

与同周期数对照组比较，*P<0.05；同组各周期数间相互比较，#P<0.05图1 积极情况下两组患者累积妊娠率比较

与同周期数对照组比较，*P<0.05；同组各周期数间相互比较，#P<0.05图2 积极情况下两组患者累积活产率比较

与同周期数对照组比较，*P<0.05图3 消极情况下两组患者累积妊娠率比较

与同周期数对照组比较，*P<0.05图4 消极情况下两组患者累积活产率比较

积极情况下，观察组1、2、3周期累积妊娠率(分别为17.2%、33.2%、41.7%)、累积活产率(分别为11.9%、20.1%、28.5%)均随周期数的增加而显著增加(P<0.05)(图1、图2)；而消极情况下，观察组1、2、3周期累积妊娠率(分别17.2%、19.8%、20.1%)、累积活产率(分别为11.9%、13.2%、13.5%)均有随周期数的增加而增加的趋势，但无统计学差异(P>0.05)(图3、图4)。

讨 论

输卵管是精卵结合及受精卵、胚胎早期发育的主要场所，输卵管肌层的节律性蠕动，上皮纤毛的摆动，及其分泌的输卵管液流动，是保证精子输送、卵子摄取以及胚胎游走的重要因素[5]。输卵管独特的解剖结构使其非常容易发生肌肉痉挛，粘性分泌物的积累，粘膜凝集和腔内充盈缺损[6-7]，导致输卵管阻塞和不孕症[8]。腹腔镜检查是评估输卵管通畅性的金标准，由于其具有侵入性和需要全身麻醉，因此临床上通常采用子宫输卵管造影(hysterosalpingography，HSG)和超声引导下宫腔镜下输卵管Cook导丝插管通液作为评估输卵管通畅性的依据[1，9-11]。由于超声引导下宫腔镜下输卵管cook导丝插管通液检查无放射性射线，且能与宫腔镜下子宫形态内膜检查同时进行而更被不孕患者所接受，本文选用采用超声引导下宫腔镜下输卵管cook导丝插管通液检查诊断输卵管功能通畅性的患者。对于双侧输卵管阻塞患者，建议直接体外受精-胚胎移植助孕。而对于单侧输卵管阻塞诸多讨论聚焦在其是否影响IUI妊娠结局。

本研究回顾性分析比较经宫腔镜下输卵管Cook导丝插管通液评估的单侧输卵管阻塞和不明原因不孕与男性因素不孕的双侧通畅者的促排卵周期IUI妊娠结局。矫正混杂因素后，单侧输卵管阻塞组周期临床妊娠率、活产率均显著低于对照组(P<0.05)，而流产率、异位妊娠率与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。在积极情况下(随访至最后一周期，仍未妊娠者和失访者其最终结局认为与继续治疗者相同)与消极情况下(随访至最后一周期，仍未妊娠者和失访者被视为最终未妊娠)，观察组1、2、3周期累积妊娠率和累积活产率均显著低于对照组(P<0.05)。我们的研究结果支持了Berker等[12]的结论，他们发现单侧输卵管阻塞患者行IUI助孕累积妊娠率(26.3%)显著低于双侧输卵管通畅的不明原因不孕患者(44.7%)。Cochet等[13]发现与双侧输卵管通畅的不明原因不孕组相比，单侧输卵管阻塞组的IUI周期临床妊娠率、活产率以及3周期累积妊娠率和累积活产率显著降低。Yetkin Yildirim等[14]认为单侧输卵管疾病的存在可能是对侧输卵管疾病的危险因素。

还有一部分研究表达了相反的观点。2018年一项荟萃分析(纳入10项RCTs)表明，与双侧输卵管通畅的不明原因不孕患者相比，经HSG诊断为单侧输卵管阻塞患者的IUI周期临床妊娠率、累积妊娠率均无明显差异[15]。我国台湾地区的一项回顾性队研究显示：经HSG诊断为单侧输卵管阻塞患者IUI临床妊娠率(17.3%)与双侧输卵管通畅的不明原因不孕患者临床妊娠率(18.9%)无显著差异[2]。一项回顾性队列研究对237例接受促排卵IUI的患者进行研究，59例经HSG诊断为单侧输卵管阻塞的患者为研究组，178例经HSG诊断为双侧输卵管通畅的不明原因不孕患者为对照组，结果显示，研究组3个IUI周期的累积妊娠率为15.25%，对照组为20.79%，两组间的累积妊娠率无统计学差异[14]。然而，有研究指出HSG在诊断输卵管功能性病理学方面的有效性不高[14]，且HSG诊断双侧输卵管通畅的假阴性率高达10%[16]，这可能是导致不明原因不孕组IUI妊娠率低于预期的原因之一。在不明原因不孕患者组中，可能存在潜在的输卵管功能性病理改变，如缺乏协调的肌肉收缩或睫状活动，这些并不能通过HSG检查证实。因此，不明原因不孕患者可能不是与单侧输卵管阻塞患者进行比较以证明单侧输卵管阻塞对IUI妊娠结局影响的理想对照组。

本研究比较了积极与消极两种情况下的IUI周期累积妊娠率、累积活产率，患者实际的累计妊娠率累积活产率应介于两种情况之间。本研究的创新处为比较积极与消极两种情况下的累积妊娠率、累积活产率以及周期临床妊娠率、活产率、流产率、异位妊娠率，为临床治疗提供一定参考。但本研究为一项回顾性研究，虽然我们尽可能地减少选择偏倚和混杂偏倚，但在该回顾性研究中仍然存在固有偏倚影响研究结果。其次本研究中进行了第3周期IUI的观察组样本量较少，仍需大样本数据。

综上所述，单侧输卵管通畅患者行促排卵周期IUI助孕，周期妊娠率、活产率以及3种周期累积妊娠率均低于双侧输卵管通畅患者，但累积妊娠率、累积活产率随周期数的增加而增加。因此，我们建议单侧输卵管阻塞患者可根据患者年龄、卵巢功能、个人意愿等情况酌情选择促排卵周期IUI助孕治疗或试管婴儿助孕治疗。