宫腔粘连的危害及影响因素

李艳慧，廖明，邓荣，赵蕴肖，谢昕，覃爱平

(广西医科大学第一附属医院，南宁 530021)

宫腔粘连(IUA)是指流产、产后刮宫、子宫动脉栓塞、子宫产后出血以及手取胎盘术等医疗操作及感染等多种原因致子宫内膜基底层损伤，内膜在修复过程中易形成纤维瘢痕组织，造成子宫腔内和(或)宫颈处粘连、闭塞。IUA可引起月经过少甚至闭经、痛经、不孕或反复妊娠丢失等症状。因地域、环境、社会因素、医疗条件及诊断标准等不同，其发生率不等[1]。随着性观念改变、宫腔操作增加及诊断技术改进等原因，我国IUA发生率不断增加。2014年Xiao等[2]回顾性分析发现其发生率为36.8%(3 417/9 295)，其中20.0%(683/3 417)为中重度IUA。

目前对于有明显症状且有生育要求的IUA患者，首选的治疗方式是宫腔镜下IUA分离术(TCRA)，但中重度IUA患者TCRA术后再粘连率可高达20.0%～62.5%[3]，对此尚无明确的改善方案，IUA的治疗仍是一个具有探索价值的话题。IUA给患者及其家属带来的危害日渐突出。本文就IUA对患者生理、心理和妊娠的影响，影响IUA发生的因素，以及影响IUA疗效的因素三方面加以综述，旨在引起同行对IUA的重视，加强IUA的预防。

一、IUA的危害

1.IUA对生理的影响：IUA患者可发生月经过少、闭经、痛经等临床症状，存在不孕症及反复妊娠丢失的风险。1948年，Asherman[4]发现既往有宫腔操作史、以闭经为突出症状者，其卵巢能正常排卵，子宫内膜未形成有效反应，即不能产生正常月经，遂将其命名为损伤性闭经(Amenorrhoea traumatica，or amenorrhoea atretica)，又称为Asherman syndrome。对闭经患者行双合诊未见明显异常，行X线可见宫腔形成不同充盈缺损[5]，认为闭经是由宫颈或宫腔狭窄所致，且临床表现与病变程度不一致。但近期有研究发现在月经量减少量≥2/3或闭经者，重度粘连发生率可达50.4%(60/119)[6]。IUA患者子宫内膜可对激素产生反应，形成周期性脱落出血反应，位于宫腔下段的粘连组织可阻碍经血流出，形成痛经，严重时可能出现经血逆流[7]，甚至出现子宫内膜异位症[8]。运用手术解除粘连后，部分女性可恢复月经。Efetie等[9]还发现IUA患者生育力较低，约59.7%(43/72)的IUA女性的胎次为0。IUA患者生育力低下的发生原因较为复杂，可能是宫腔内粘连组织破坏了正常的子宫解剖学形态及宫腔微环境，使得宫腔容积缩小、内膜面积减少，灌注血流较少[8]，影响精子通过输卵管、胚胎种植着床以及营养供给等过程。

2.IUA对心理的影响：在中国的传统观念中认为不孝有三，无后为大。当一对夫妻无法孕育子代时，夫妻双方都更容易遭受焦虑、抑郁、压力和其他心理困扰，其中女性承受着更多心理负担。IUA术后治疗周期长、宫腔再次粘连及反复就医等问题，均在不同程度上影响着患者及其家属的心理健康，造成不良影响。杨欢等[10]对行宫腔镜下IUA电切术+术后放置宫腔球囊+术后3个月人工周期治疗的IUA患者进行随访，发现轻-中度抑郁、轻-中度焦虑情绪的发生率分别为59.4%(60/101)、24.8%(25/101)，这些负面情绪的发生主要与粘连复发相关。Wang等[11]通过问卷调查发现IUA患者的中-极重度抑郁、中-极重度焦虑检出率分别为10.5%(28/258)、20.2%(52/258)，并且在来自农村、教育水平低下、收入少的人群中发生焦虑或抑郁的风险更高。吴海波等[12]针对IUA患者入院的焦虑抑郁量表分析，发现多次、多地就医以及多种检查治疗大量地消耗患者及其家属的时间、金钱及精力，妊娠愿望一次次落空也是增加患者及家属负面情绪的重要因素。

3.IUA对妊娠的影响：IUA对母体而言，易引起自然流产、早产、胎盘植入或前置胎盘等产科并发症，其风险较无IUA者高[2，13-15]，但胎盘疾病发生率与IUA病变程度之间是否存在相关性，目前尚无定论。2019年的一项系统性回顾研究[16]对23篇文献进行了分析，发现IUA患者早期流产率为17.7%(301/1 705)，早产率为14.5%(199/1 370)。另有研究发现中重度IUA患者足月产率仅为46.58%(109/234)[17]。IUA患者在妊娠晚期发生胎盘植入、胎盘粘连、前置胎盘以及产后出血的风险均高于普通女性，但其发生率与IUA程度无明显关系[14]。然而，2017年丁烨等[17]发现中度、重度IUA患者胎盘植入的发生率差异具有统计学意义[1.32%(2/151) vs. 7.23%(6/83)，P=0.045]。

IUA患者的胎儿可能会出现宫内生长受限[14，18]，但目前尚缺乏高质量的证据，仍需更大样本的研究进行证明。

对既往有IUA病史的女性，其整个孕期都值得临床医生警惕。孕早期应动态观察胚胎的生长发育，及时对症治疗；怀疑有胎盘植入、前置胎盘等情况的患者应转诊至具备多学科团队且经验丰富的医疗中心综合管理；分娩前应充分了解患者病情，评估最佳终止妊娠的时机、止血措施以及方式；分娩时应做好随时抢救的准备；分娩后应密切关注产后出血等情况。

二、影响IUA发生的因素

研究发现妊娠期进行子宫操作更易引起IUA[19]，如人工流产术、清宫术后更易发生IUA，且人工流产术负压吸引压力大小及吸引时间、终止妊娠的时机、妊娠物残留时间均可影响IUA的发生。人工流产是对子宫影响最大的宫腔操作[20]，Mo等[21]发现人工流产术后IUA发生率约17%(255/1 500)，而且负压吸引力越大、吸引时间越久，内膜损伤几率越大，IUA发生率越高[22]。Hooker等[23]对7项研究进行系统评价发现，流产2次和3次者发生IUA的风险分别是流产1次的1.41倍和2.1倍。稽留流产清宫次数≥2次者重度IUA发生率高达62.5%(85/136)[6]。孕中期引产后重度粘连发生率为69.6%(39/56)，高于孕早期终止妊娠者的36.7%(66/180)[24]。一项前瞻性研究发现，清宫术后胚物残留者IUA发生率为40%(20/50)，其中75%(15/20)为Ⅱ～Ⅳ度粘连[25]；而且流产后胚物残留时间大于2月者发生IUA的风险更高[26]。其原因可能是妊娠物娩出后，子宫内膜长时间处于低雌激素环境，失去正常月经周期的激素调节，导致子宫内膜内皮再生受阻，形成纤维愈合[27]。在术后运用激素治疗，可辅助子宫内膜修复及月经复潮[28]。

非妊娠因素也影响着IUA的发生，如宫腔操作原因及次数[29]、IUA病程年限[30]以及受教育程度等。2013年的一项前瞻性研究[31]发现行宫腔镜手术的主要原因也是影响粘连形成的重要因素，因子宫纵隔行宫腔镜下子宫纵隔电切术的患者，术后IUA发生率为88%(14/16)；因子宫粘膜下肌瘤行宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤电切剔除术的患者，术后IUA发生率为40%(26/65)[32]。而且宫腔操作次数≥3次者中重度IUA发生率高达80.6%(137/170)，IUA病史≥2年者重度粘连发生率达56.3%(58/103)[6]。2012年的一项观察性研究[9]分析了IUA患者的教育程度，发现中等学历人群占65.3%(47/72)，明显高于高学历人群的31.9%(23/72)。学历影响着个人对疾病的理解能力、对健康问题的重视程度、经济收入及就医途径等方面，进而对IUA产生影响。

三、影响IUA疗效的因素

IUA治疗目的是恢复正常宫腔解剖结构，治疗不孕等相关症状，预防再粘连形成，恢复生育能力。目前首选的治疗方式是宫腔镜下IUA分离术(TCRA)[33]。宫腔镜具有放大的功能，能够非常直观、清晰的展示宫腔内部形态、粘连范围及程度，可引导临床医生在可视化情况下切除粘连组织，恢复子宫内部的正常解剖结构[3]。根据宫腔镜检查结果，各国学者提出了数种IUA分类标准[34]。March分类法[35]较为简单实用，其适用范围较广；亦有部分医院使用美国生殖协会(AFS)分类法[36]。对于中重度IUA患者，特别是重度粘连患者进行多次宫腔镜手术能恢复正常宫腔解剖形态，其月经改善率可达93.8%(30/32)[37]。既往共识中认为中重度粘连手术后创面较大，缺乏正常的子宫内膜覆盖，术后易再次形成创面粘连，术后进行二次宫腔镜检查有利于评估疗效，必要时可及时分离新的粘连[36]。术后早期形成的是薄膜状粘连，尚未血管化，易于分离，可避免对内膜形成更为严重的损伤。复查宫腔镜的时间从术后1周到术后3个月不等，目前尚无明确规定[38]。但近期部分学者认为多次宫腔镜手术对IUA治疗的必要性及意义有待进一步明确[27，39]。

多个研究表明，患者TCRA术后的内膜残留面积、粘连程度、月经量、多次宫腔操作史、病程长短均与术后的疗效密切相关[40-41]。2020年的一项荟萃分析[42]对机械性或能源性TCRA术式是否会影响中重度IUA疗效进行分析，结果发现其对术后长期的疗效的影响无统计学意义。TCRA术后子宫内膜厚度与妊娠率存在相关性[30]。Baradwan等[43]研究发现，内膜厚度>5 mm者妊娠率可达80%(12/15)、流产率为6.66%(1/15)，而内膜厚度≤5 mm者妊娠率仅为38.46%(10/26)、流产率高达19.23%(5/26)。汤一群等[44]发现中重度IUA患者TCRA术后1年内的妊娠率为88.5%(62/70)，术后18个月以后妊娠率并无增长，所以IUA患者术后应积极备孕，必要时可借助辅助生殖技术。有研究显示70%以上的IUA患者合并盆腔疾病，宫腹腔镜联合手术可改善IUA患者术后妊娠率[45]。

四、总结

在妊娠期或产褥期进行宫腔操作更容易引起IUA。较长的治疗周期以及术后疗效欠佳，均严重影响着IUA患者的生理、心理及生殖健康，对患者个人以及家庭生活都存在不容忽视的影响。应对育龄前及育龄期女性做好避孕知识宣教，尽可能减少人流次数；对行宫腔操作的女性，应建议采取激素治疗或物理障碍的方法预防IUA；对因月经异常、不孕或反复妊娠丢失就诊的IUA女性，临床医生应当高度重视；对于有生育要求的IUA患者，应充分评估病情、年龄、卵巢功能等多因素，再决定TCRA术后生育方式的选择[46]。