2例年轻未成熟畸胎瘤患者卵子冷冻保存病例报告

万琪，谭丽，孟祥黔，于慧君，杨娟，耿丽红

(成都市锦江区妇幼保健院，成都 610041)

一、病例资料

患者一，18岁，女性。体检发现盆腔包块在当地医院行开腹探查术，术中见右侧卵巢增大至15 cm×12 cm×10 cm，表面光滑，包膜完整。剥除囊肿后剖视可见头节、毛发、皮脂腺，部分内壁乳突状突起。术中快速冰冻病理切片提示未成熟性畸胎瘤，遂立即行右侧附件切除术。左侧附件外观未见异常未处理。术后病理仍提示未成熟畸胎瘤，拟行化疗。患者目前未婚未育，日后有生育要求，遂咨询生育力保存，由家长带至医院，完善相关检查，并告知经阴道取卵会导致处女膜破裂，患者及家属均表示理解，并签署知情同意书。患者基础性激素：雌二醇(E2) 121.11 pmol/L、卵泡刺激素(FSH)6.06 U/L、黄体生成素(LH)6.02 U/L；窦卵泡计数(AFC)7～10个；抗苗勒管激素(AMH)4.6 ng/ml。采用拮抗剂方案，月经周期第2天开始注射重组人FSH(果纳芬，默克雪兰诺，瑞士)225 U启动促排卵，共促排卵8 d。注射用醋酸曲普瑞林(达必佳，辉凌，瑞士)0.2 mg扳机。扳机日激素水平：E226 897 pmol/L、孕酮(P)6.59 nmol/L、LH 5.81 U/L。取卵24枚，其中MⅡ卵23枚，分8管冷冻。患者取卵后行化疗，化疗结束后3个月即出现闭经，当地查AMH 0.09 ng/ml、E2326.15 pmol/L、P 0.13 ng/ml、LH 38.60 U/L、FSH 46.52 U/L。

患者二，24岁，女性。体检发现右卵巢占位，血清CA125为52.58 U/L。在当地医院行开腹探查术+右侧附件切除术。术中快速冰冻病理切片提示畸胎瘤，未见原始神经管组织，倾向未成熟畸胎瘤，拟行化疗。患者未婚未育，要求行生育力保存到我院就诊。基础性激素：E266.06 pmol/L、FSH 6.42 U/L、LH 4.25 U/L；AFC 20个；AMH 2.57 ng/ml。因患者经济困难采用高孕激素状态下促排卵(PPOS)方案，月经第2天开始注射尿促卵泡素(丽申宝，珠海丽珠医药)225 U促排卵，同时口服甲羟孕酮片8 mg/d，共促排卵9 d。注射人绒毛膜促性腺激素(HCG，珠海丽珠医药)6 000 U扳机。HCG日激素水平：E29 743.85 pmol/L、P 3.96 nmol/L、LH 1.34 U/L。取卵19枚，其中MⅡ卵16枚，分4管冷冻。患者术后病理检查提示未成熟畸胎瘤(I级)，遂未进行化疗。定期随访至今，月经规律，无肿瘤复发。

二、讨论

卵巢畸胎瘤由3个胚层(外胚层、中胚层、内胚层)组织构成，分为成熟畸胎瘤、成熟畸胎瘤恶变、未成熟畸胎瘤3种。未成熟畸胎瘤属于卵巢恶性肿瘤，患者多为年轻女性。美国国立综合癌症网络(NCCN)建议除了I期1级肿瘤患者外，所有成年人未成熟畸胎瘤均应进行辅助化疗[1]。中国女性肿瘤患者生育力保护及保存专家共识[2]推荐，对于卵巢生殖细胞肿瘤无论期别早晚，均可行生育力保存手术。未成熟畸胎瘤预后较好，但卵巢肿瘤切除以及化疗会严重损伤卵巢功能。本文中病例一在化疗后很快出现闭经，卵巢功能检测显示卵巢早衰，因此对于这部分患者进行生育力保存非常必要。

女性生育力保存包括注射卵巢功能保护药物、卵巢组织冻存、卵子冷冻、胚胎冷冻等方法。卵巢组织冷冻保存是青春期前女性以及无法延迟放、化疗的女性的惟一有效生育力保护和保存方法[3]。我国首例冷冻卵巢组织自体移植于2016年在北京妇产医院获得成功[4]，2020年底中国自体卵巢移植获得首例成功妊娠[5]。这预示着我国此项生育力保存技术已进入临床实践阶段。

卵子和胚胎冷冻在辅助生殖领域属于成熟技术，青春期后的女性在肿瘤切除术后、放疗和化疗前可选择进行控制性促排卵后卵子或者胚胎的冷冻。胚胎冷冻相较于卵子冷冻能够获得更高的妊娠率，但胚胎冷冻存在一些伦理问题，比如离婚或者丧偶等情况下的应用。对于青春期后单身的肿瘤患者，选择卵子冷冻进行生育力保存是较好的办法。已有研究报道，卵子玻璃化冷冻后复苏率可达80%以上，通过辅助生殖技术可获得良好的临床结局[6]。在生育力保护中，患者在放、化疗前可应用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)来减少因治疗引起卵巢功能不全的可能性，同时可提高患者治疗后的月经复潮率，且对长期生存无不良影响[7]。本文中病例一应在取卵后注射GnRH-a后再进行化疗，但由于经验缺乏，并未实施。

肿瘤发病率升高以及患者逐渐年轻化趋势，使得女性的生育力保存逐渐受到关注。对于年轻未育或者有再生育计划的女性，肿瘤治愈后能够生育是她们回归正常生活的重要条件之一。然而很多患者并不了解生育力保存的方法，并且担心生育会导致疾病复发以及治疗费用昂贵等问题。所以，会选择进行生育力保存的患者比例不高[8]。现今报道的生育力保存的主要人群以年轻的乳腺癌患者、淋巴瘤患者以及某些血液系统疾病患者居多，严重的卵巢巧克力样囊肿也是生育力保存的适应证。现有的关于卵巢畸胎瘤患者的生育力保存的报道主要是双侧卵巢成熟性畸胎瘤、成熟性畸胎瘤复发以及成熟畸胎瘤合并特殊疾病等[9]。而卵巢未成熟畸胎瘤属于卵巢组织的恶性肿瘤，治疗方式主要是一侧附件的切除和术后的化疗。此类疾病临床上并不少见，从治疗方式和化疗的影响可以预测患者的卵巢功能会受到严重的影响，甚至可能导致患者以后不孕。因此，本文报道了2例未成熟卵巢畸胎瘤患者行卵子冷冻进行生育力保存的病例，以期为遇到此类疾病的医生和患者提供生育力保存的参考。