基于“下陷者，升举之”探讨精索静脉曲张的辨治思路

陈亚洲 赵家有 王福 王浩 宋春生

精索静脉曲张(varicocele，VC)是临床常见病和多发病，也是男性不育的常见病因之一[1]，其临床表现以睾丸坠胀疼痛为主要特征，并以“筋瘤”之名见于《黄帝内经》，又称“筋疝、偏坠”等。古今医家多以活血化瘀为相关治法，然疗效不一[2]，盖本病病因多端，病机复杂，当整体论治。临床中有因虚失升提，致气血升行无力而瘀滞下陷；或气机逆乱，致气血妄行而瘀滞下陷；或外邪侵袭，致气血通路痹阻而瘀滞下陷等病机，常单独发病或合而为病，然气血瘀滞下陷乃本病之最终病理状态。基于“下陷者，升举之”理论，可从升提举陷法入手，抓主症，同时兼顾它症，补、疏、通兼施，即以补资升、以疏助升、以通复升，旨在恢复气血升行，改善患者的不适症状，提高生活质量。

1 升提举陷法治疗VC的理论创新源流

“下陷者，升举之”理论首见于《素问·至真要大论篇》，是对人体气血津液动态平衡的高度概括，意指治疗下陷类疾病，运用升提举陷法选方用药，使下陷者上升，达到临床治疗的目的，如对脱肛、子宫脱垂、筋瘤、大小便失禁等病的治疗，是一种遵从“逆其病而治之”的治疗原则，体现了传统思维中“和”的观念。

气血津液的升行赖气的升腾推动，气足则升行有力而不下陷。气血升腾有力，循常道而行，则气血自不逆乱。如若气机逆乱，气血妄行，当升不升则成下陷之症。现代医家石洁[3]认为气虚则聚湿成痰，痰凝气血运行不畅，痰瘀互结，运用升提举陷的升陷汤治疗血管疾病取得了显著疗效；阙华发[4-5]认为中气下陷是下肢静脉曲张发病之本，在治疗上主张升阳举陷，益气化瘀贯穿始终，调节整体，同时注重局部辨证。气血升行有力，自循常道而行则不病，肝气郁结，则气机不畅，气血升行逆乱，瘀滞停积是为病，发于阴囊则称筋疝。气血得温则行，得寒则凝，寒凝是气血瘀滞的主要病机之一，结于精索静脉则气血升行不畅而成筋疝。寒、湿、热、瘀蕴于筋脉，皆可阻碍气血升行，不通则痛。

2 虚失升提致下陷者，以补资升

气为血之帅，气行则血行，外邪侵袭、内伤杂病可致气虚升举无力，血瘀则病理产物下陷，发为本病。《四圣心源》中言：“实则直升，虚则遏陷，升则流畅，陷则凝瘀”，即气旺而升腾有力，乃血升行令行之基础。在五脏之中，脾、肾为先、后天气之本，一为气之枢，一为气之根，二者在气血升行中起协同作用[6]。对于因虚失升提，致气血瘀滞下陷的VC患者，其治法当以补资升，健运升行之气，则气血自升。气属阳，主动，又司温煦之职，治疗瘀血下陷之病，不仅在于“活血化瘀”更在于“温阳化气”，借气之升腾以助血运[7]，而尤以助脾气、旺肾气为宜。

《内外伤辨惑论》中李东垣认为：“先天脾胃虚弱、饮食劳倦等可致中气亏虚，升举无力，无力助气血升行，则下陷为病。”现代医家在其基础上多有补充，认为瘀血阻滞多与气虚相关，证型以气虚血瘀为多，盖瘀血为标，气虚为本，以补中益气汤加味治疗轻中度VC患者，与单纯活血化瘀法疗效更高，效果更为显著[8]。此外，李菊敏、丁劲[9-10]等认为脾虚不升，中气不足，升举无力，无力助气血升行，是VC的基本病机，以健运中气，增强气血升行之力为大法，运用于气虚血瘀的VC患者中也取得一定疗效。

肾气为气之化源，鼓动气血升行，肾气充足，则气血升行有力，如《医碥》云：“气根于肾”，肾气不足，生气乏力，无力资升，则气血失升行乏力。《医林改错》中言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”《圆运动的古中医学》亦有言：“肾气者，元气也。”郭军[11]认为肾主生殖，肾气亏虚，生气乏力，无力推动气血运行，停留络脉则成瘀血阻滞经筋，而致精索静脉曲张。亦有医家认为，精索静脉曲张的发病机制为肾虚血瘀，肾虚为本，血瘀为标，先天禀赋不足，肾气亏虚，无力鼓动气血升行[12]。

VC因虚失升提所致者，因气虚升举无力，致气血升行失畅，下陷于精索静脉而成本病。其治当以补资升，资补升腾善行之气，则气血自升，如王冰注《素问·至真要大论篇》言：“下者举之，济其弱也。”温补肾气、健运中气，助气血升行之力，气升则血自升，如《本草新编》中言：“补之中未尝无升，补则气自升矣。”脾虚不升，中气不足所致者，症见：睾丸、少腹坠胀、倦怠少气、食少懒言等，其治当健运脾胃，生发中气，以补中益气汤、举陷汤等加减，以升阳举陷，助气血升行。而先天禀赋不足或后天戗伐肾气，致肾气虚为主者，可见睾丸坠胀、腰酸乏力，或见性欲淡漠、阳痿、早泄、肢寒怕冷等，以桂附地黄丸、右归丸等加减，温阳化气，资气血升行之力。此外，气虚升举无力，久病则郁，久病则瘀，以补资升时，若无理气之品，会进一步造成气机壅遏，致气血瘀滞，故其治在以补资升的同时，当酌加柴胡、香附、升麻、橘核等理气之品，引气血归经；并酌加桃仁、红花、三棱、莪术等活血通络之品，疏通气血升行通路。对于病程长达数年的中重度VC患者，瘀血症状稍重，可酌加丹参、水蛭等逐瘀通络之药，以通瘀痹。

3 气机逆乱致下陷者，以疏助升

《诸病源候论》中云：“血之在身，随气而行，常无停积。”气血运行贵在遵经，气机条畅，气血运行无所郁痹，则百病不生。此正合《血证论》曰“平人之血，畅行脉络，充达肌肤，流通无滞，是谓循经，谓循其经常之道也”之意。而本型多以内伤七情，导致气血不调，下滞成瘀，如《素问·举痛论篇》曰：“百病生于气也，惊则气乱，恐则气下。”气机逆乱，气血升行失常，瘀滞于精索静脉者则成此病。其治当以疏理逆乱之气机，引气血归于升行通路，则诸病自愈。

肝主疏泄气血与调畅情志，七情内伤，发于心，动于肝，肝气调和，则气机条畅，气血自升行不病，如《血证论》云：“以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉通畅。”肝失疏泄，气血不循常道，气血升行逆乱致气血下陷成瘀。《外科正宗》言筋瘤曰：“筋瘤者，坚而色紫，垒垒青筋，盘曲甚者，结若蚯蚓；治当清肝解郁，养血舒筋。”宋春生等[13]认为肝气郁结，致气血升行逆乱，瘀滞于下，是精索静脉曲张发病的重要原因之一。亦有医家认为肝气郁结于下是VC的基本病机，肝主疏泄，气血正常运行有赖于肝正常的疏泄功能，肝失疏泄，气血运行逆乱，升行不畅，瘀阻脉络发为“筋疝”[14]。肝气不舒，气机不畅，则气滞血瘀，治疗以养肾柔肝为要，行气疏肝止痛[15]。王毅民等[16]提出肝疏泄失职是VC的基本病机，肝主疏泄，气血正常运行有赖于肝正常的疏泄功能，肝失疏泄，气机逆乱，血行不畅，瘀阻肝之经脉则可发为VC，在临床试验中，运用调肝中药治疗VC，取得了显著效果。

VC因气机逆乱致气血不升而瘀滞下陷者，症见：睾丸坠胀疼痛、伴胁肋不适、胸闷善太息、急躁易怒等，方用逍遥散、柴胡疏肝散、四逆散等加减，疏肝理气，引气血归于正经，助气血升行。而久郁易成瘀，治疗当酌加当归、乳香、丹参、伸筋草等活血化瘀药，以通郁痹；对于情志不畅明显者，酌加香附、郁金等行气解郁之药，提高疗效；胸闷太息重者，酌加陈皮、厚朴、桔梗等，理气化痰解郁。全方合用，共奏疏肝解郁、行气止痛、升提举陷之功。此外，本型患者虽以实邪为主，然“邪之所凑，其气必虚”，其久病耗气的特点亦不容忽视，在大队的理气药中，稍加肉桂、党参、白术、黄芪等辛温益气之药，既可扶正，又可资气血升行之力，以使肝气得通，气血自升。

4 外邪侵袭致下陷者，以通复升

气血在经脉中循行而不下陷者，除气运有力，循其正经而行外，还应经络畅通，无所痹阻。临床中寒、热等外邪侵袭均可致气血瘀滞，失升行而为病，如《医林改错》云“血受寒则凝结成块”“血受热则煎熬成块”，《血证论·瘀血》亦言“内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升。”气血当升不升，陷于精索静脉者则成此病，此正合《医林改错》筋瘤云“青筋暴露，非筋也，现于皮肤者，血管也，血管青者，内有瘀血也。”其治当驱外侵之邪，以通复升，通痹阻之脉络，疏通气血升行通路，遵“通之中未尝无升，通则气自升矣”之意，则气血自行升令。

外感湿热，致瘀络互结，气血不升者，赵家有等[17]以桂枝茯苓丸为基础方，温清并用，攻坚破结不伤正，复气血之升行，既可祛外来湿热，又可绝内湿之源。一些医家则用四妙勇安汤加减联合腹腔镜下精索静脉高位结扎治疗湿热夹瘀型精索静脉曲张，遵“整体与局部相结合”之意，取得了明显的效果[18]。寒湿侵袭所致VC患者，寒凝筋脉，气血瘀积，复为病邪，气血郁滞难行，以暖肝煎加减，温通血脉，行气止痛[19]。郭军等[20]认为厥阴肝经环绕阴囊，寒滞厥阴，则气血凝滞，则发为“筋瘤”，治当温散寒湿，方以当归四逆汤加减可效。

5 典型病案

患者，男，31岁，因“阴囊坠胀不适半年”于2020年9月25日来诊。自诉近半年来左侧阴囊持续坠胀不适，阴囊潮湿，偶尔双侧腹股沟不适，久坐及情绪激动时加重，休息后减轻，纳寐可，小便黄，舌红，苔黄腻，脉弦有力。彩超显示左侧精索静脉曲张，直径：0.26 cm，未见明显返流。中医诊断：筋瘤病，证属湿热侵袭，湿瘀互结，处方：龙胆草6 g、栀子10 g、白芍10 g、泽泻10 g、川楝子6 g、延胡索10 g、黄芩10 g、生甘草6 g、柴胡6 g、木通10 g、生黄芪6 g、白术6 g、当归15 g、丹参15 g、五灵脂10 g、威灵仙15 g，14剂，水煎服。嘱禁饮酒、清淡饮食，避免久坐。

2020年10月9日二诊，自诉服药后坠胀明显减轻，阴囊仍潮湿，舌淡红，苔黄腻，脉弦。上方加苍术10 g、生山楂10 g，14剂。

2020年10月23日三诊，患者诉阴囊偶有坠胀，潮湿减轻，二便正常，上方去栀子、黄芩、五灵脂，加陈皮10 g、升麻10 g、茯苓10 g，14剂。

2020年11月6日四诊，患者自诉服药后坠胀基本缓解，腹股沟不适消失，要求继服用。处方：龙胆草3 g、白芍10 g、泽泻10 g、川楝子10 g、延胡索10 g、生甘草6 g、柴胡6 g、木通10 g、生黄芪15 g、白术10 g、当归15 g、丹参15 g、威灵仙15 g、苍术10 g、生山楂10 g、陈皮10 g、升麻10 g、茯苓10 g，14剂，每天一剂，水煎服，分2次饭后温服。

按 本案患者既兼湿热又伴肝气郁结不舒，盖肝郁疏泄失职，侵犯脾土，内蕴助湿生热，下注结于精索，阻碍局部血行，而致湿、热、瘀互结，故出现睾丸坠胀，阴囊潮湿，情绪激动时加重，治以清热化湿、行气活血、升提举陷为法，以龙胆泻肝汤合四逆散加减治之。而本证虽以湿、热、瘀内蕴为主，然患者病已半年，气必有所不足，在应用大队清热燥湿、疏肝行气之品时，亦应重视复脾胃之气机，故稍添黄芪、白术。二诊时患者诉阴囊坠胀不适减轻，加生山楂以助行气活血，苍术燥湿；三诊因患者诉仍有坠胀，故酌加升麻、茯苓、陈皮健脾化湿，温通经脉，以助升提；四诊患者症状已改善，守前方继续服用。该方具有清热化湿、行气活血化瘀、升提举陷之功，使下焦湿热得散，瘀血得化，气血恢复升行，则坠胀、疼痛不适等症状缓解。

6 结语

精索静脉曲张的病机较为复杂，但气血瘀滞下陷是其基本病机。气血升行畅通，除需升行有力外，还需循其正经升行而不乱，及经络畅通，无所痹阻，故在接诊VC病患时，当针对因虚失升提致下陷、气机逆乱致下陷、外邪侵袭致下陷等不同病机所致VC，对证用药，以补资升、以疏助升、以通复升，同时整体论治，兼顾次证，补、疏、通同用，以升提举陷，复气血升行之能。

本文基于“下陷者，升举之”理论，以升提举陷为基本法则辨治VC之类下陷者疾病，认识到除气虚失升提致下陷外，气机逆乱及外邪侵袭亦可致气血不升，成下陷之症，治疗时明辨气血升行失常之所在而调之，效如桴鼓，为下陷类疾病的治疗拓宽了思路，诚如《医学求是》言“明乎脏腑阴阳升降之理，凡病皆得其要领。”