妊娠不同时期感染新型冠状病毒肺炎的随访研究*

张 露，杨 菁，魏 敏，江 燕，李 隽

(武汉大学人民医院 a.产科;b.生殖医学中心，武汉 430060)

2020年3月11日世界卫生组织宣布新冠肺炎疫情已构成全球大流行，全球疫情持续蔓延，抗疫形势严峻。新型冠状病毒肺炎爆发前期，我们更多关注COVID-19的流行病学、临床特征、药物治疗及疫苗的研发，以及研究严重感染引起的急性呼吸窘迫综合征、急性心肌损伤、败血症及多器官功能衰竭等相关机制，而妊娠合并COVID-19患者治愈后的母婴结局随访报道较少。本研究通过对25例确诊COVID-19孕妇的临床资料及新生儿出生后4～6个月的随访进行总结分析，探讨COVID-19对孕产妇妊娠结局及新生儿体格、神经系统发育的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020年1月30日至2020年4月30日在武汉大学人民医院住院治疗的妊娠合并新型冠状病毒肺炎孕产妇共25例，为确诊病例，即新型冠状病毒核酸鼻咽拭纸阳性。以国家卫生健康委员会印发的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》的诊断标准为依据进行诊断。其中早期妊娠(<14周)5例，中期妊娠(14～27+6周)5例，晚期妊娠(≥28周)15例。其中轻型4例，普通型19例，重型2例，无危重型患者。活产儿19例，其中早产儿3例，足月儿16例。

1.2 研究方法 对不同围产期患者的年龄、孕次、产次、肺部CT影像学检查、药物治疗、分娩方式、妊娠结局进行总结分析。2020年10月对新生儿(月龄为4～6个月)的身长、体重及神经系统发育等方面进行总结分析。

1.3 新型冠状病毒肺炎治愈标准(试行第五版通知) 体温恢复正常3天以上，呼吸道症状明显好转，肺部影像学显示炎症明显吸收，连续两次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间间隔至少1天)。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件建立数据库并进行统计。

2 结 果

2.1 早期妊娠感染SARS-CoV-2患者的临床特征及随访 5例早期妊娠合并COVID-19的患者中，2例近期有医院就诊史，2例与感染SARS-CoV-2的家属有接触史，另1例感染源不清楚，可能是回家途中乘坐交通工具感染。5例患者入院后给予口服奥司他韦/阿比多尔和莲花清瘟胶囊，1例是无症状感染者，为轻型，4例为普通型。其中1例患者咳嗽、咳痰及发热2周，胸部CT扫描显示双肺毛玻璃样病变，并用莫西沙星、氨溴索和甲基泼尼松龙治疗。2020年10月对以上患者随访：4例放弃妊娠，1例在此次住院治疗期间发生生化妊娠。5例早期妊娠合并COVID-19患者恢复良好，无体力减退及呼吸困难不适。见表1。

表1 早期妊娠感染SARS-CoV-2患者的临床特征及随访

2.2 中期妊娠感染SARS-CoV-2患者的临床特征及随访结局 5例中期妊娠合并COVID-19的患者中，3例是护士，有职业暴露。患者均有生育要求，其治疗药物包括奥司他韦/阿比多尔、莲花清瘟胶囊、阿奇霉素、头孢菌素等。5例中期妊娠感染SARS-CoV-2患者中，普通型4例，重型1例，新生儿出生后首次SRAS-CoV-2核酸鼻咽拭纸检测阴性。其中活产儿4例，分娩孕周37～40+5周，另1例于孕23+1周时行胎儿系统超声检查时发现胎儿心脏多发异常，双肾多发囊性病变，鼻骨偏短，羊水少,行引产术。3例患者因新型冠状病毒肺炎治疗及隔离期结束后延迟母乳喂养，1例患者行人工喂养。2020年10月随访示，新生儿(月龄为4～6个月)的身长、体重及神经系统发育体检未见明显异常，1例患儿因溶血性黄疸入住新生儿科，结局良好，1例患儿心脏室间隔缺损，卵圆孔未闭，二尖瓣反流,拟近期手术。5例中期妊娠合并COVID-19的患者恢复良好，无体力减退及呼吸困难不适。见表2。

2.3 晚期妊娠感染SARS-CoV-2患者的临床特征及随访结局 15例晚期妊娠合并COVID-19的患者中，分娩孕龄34～40+1周，其中妊娠期高血压3例，子宫疤痕1例，胎膜早破2例，产后出血1例，羊水粪染1例，系统性红斑狼疮1例。新生儿早产3例，足月12例，新生儿窒息1例。新生儿出生后首次SRAS-CoV-2核酸鼻咽拭纸检测阴性，15例晚期妊娠感染SARS-CoV-2患者中，轻型3例，普通型11例，重型1型。有2例患者因新型冠状病毒肺炎治疗及隔离期结束后延迟母乳喂养，12例人工喂养，1例混合喂养。2020年10月随访，新生儿(月龄为6～9个月)的身长、体重随访未见明显异常，1例患儿小肠坏死伴高胆红素血症，4例新生儿细菌性肺炎已治愈，2例患儿肌张力过高，其中1例患儿6个月再次体检恢复正常，另1例患儿7个月龄，大拇指内收及抓握物品动作欠佳，肌张力仍高，吃奶喂养稍差。15例晚期妊娠合并COVID-19的患者中，1例患者诉有体力减退，无呼吸困难不适，1例患者诉味觉、嗅觉减退及听力下降，但拒绝来院进一步评估检查，后续将继续追踪观察。见表3。

2.4 妊娠合并SARS-CoV-2感染患者的胎盘病理检查 该研究组对6例患者的胎盘行SARS-CoV-2检测均为阴性。病理检查：病例1(普通型肺炎)的胎盘组织见绒毛膜滋养层细胞间有少量中性粒细胞浸润，呈急性绒毛膜羊膜炎(母体反应1级)；病例2(轻型肺炎)的胎盘绒毛膜层内见少量中性粒细胞浸润，呈急性绒毛膜炎(母体反应1级)；病例3(轻型肺炎)的胎膜组织见绒毛膜板下及绒毛膜间见部分中性粒细胞浸润，呈急性绒毛膜炎(母体反应1级)；病例4(普通型肺炎)的胎盘局灶可见散在中性粒细胞，绒毛膜-羊膜未见明显异常；病例5(重型肺炎)的绒毛膜-羊膜层内可见散在淋巴细胞浸润及中性粒细胞，母体反应1级；病例6(普通型肺炎)的胎盘胎膜组织未见明显异常(图1)。

表3 晚期妊娠感染SARS-CoV-2患者的临床特征及随访

3 讨 论

3.1 胎盘与SARS-CoV-2感染 本研究中6例妊娠期感染SARS-CoV-2的患者分娩时胎盘的病理检查中有1例未见明显异常，1例胎盘局灶可见散在的中性粒细胞，4例胎盘表现为急性绒毛膜炎(母体反应1级)，以上患者胎盘的SARS-CoV-2检测阴性。病理检查提示妊娠期感染SARS-CoV-2的患者仍存在炎症细胞浸润胎盘，主要为急性绒毛膜炎，母体炎症反应1级。SARS-CoV-2感染主要表现为胎盘的轻度、中度炎性改变，由于病检例数有限，尚不能确定绒毛膜羊膜炎的分级是否与母体肺炎病情的严重程度相关，但母亲SARS-CoV-2感染对胎盘的病理改变-急性绒毛膜羊膜炎，理论上与早产、宫内生长受限、低出生体重等相关。目前已有研究发现SARS-CoV-2在中期妊娠胎盘中检出，患者妊娠19周自然流产，在胎盘拭子和活组织的RT-PCR检查中发现了SARS-CoV-2，但尚不清楚是原发感染或其他病理引起的胎盘损害[1]。由于胎盘早剥和母亲重度子痫前期伴血小板减少及凝血功能异常于妊娠22周终止妊娠，患者的胎盘和脐带中SARS-CoV-2检测为高表达水平，但是胎儿组织中检测病毒核酸为阴性[2]。在一项针对20例SARS-CoV-2感染妇女的胎盘研究中(妊娠32～40周)，其中10例妇女的胎盘显示出胎儿血管灌注不良或胎儿血管血栓形成，3例妇女的胎盘存在壁内纤维蛋白沉积，1例妇女患有肺炎和急性缺氧，胎盘及脐带表现为急性绒毛膜羊膜炎和急性脐炎，慢性绒毛膜炎4例，其中2例为高级别慢性绒毛膜炎，1例伴有闭塞性血管病变[3]。但是，由于没有对照组进行比较，因此很难解释研究结果。进一步的案例研究发现，胎盘和羊水的SARS-CoV-2核酸检测均呈阳性，在显微镜下检查时，胎盘还显示出梗死和海绵体炎的周围纤维蛋白沉积，且新生儿的鼻拭子和直肠拭子测试呈阳性，新生儿需要NICU进行呼吸支持[4]。综上所述，母亲感染SARS-CoV-2经胎盘传播胎儿是可能存在的途径，直接或间接的胎盘病理改变，如炎性细胞浸润、胎儿血管灌注不良，壁内纤维蛋白沉积及闭塞性血栓等与妊娠结局密切相关。

3.2 SARS-CoV-2与垂直传播 人们普遍认为，SARS-CoV-2进入细胞和传播取决于血管紧张素转换酶2(angiotensin converting enzyme 2，ACE2)受体和跨膜丝氨酸蛋白酶2(Transmembrane protease,Serine 2,TMPRSS2)，病毒侵袭胎盘的机制尚未明确。在肺组织中，SARS-CoV-2通过ACE2受体进入细胞，TMPRSS2参与了刺突糖蛋白的裂解以实现融合。然而在绒毛膜羊膜中很少检测到ACE2和TMPRSS2共表达，这种低表达与人气道、肺和胃肠道中鼻杯状和纤毛细胞中ACE2和TMPRSS2的高表达形成鲜明对比，该研究结果表明，SARS-CoV-2的垂直传播不太可能发生[5]。在报告严重母体COVID-19的病例中，尽管出生时新生儿的阳性率是可变的，但在羊水中的确发现了SARS-CoV-2病毒RNA[6-8]。考虑到胎盘中缺乏ACE2和TMPRSS2共表达，SARS-CoV-2似乎可能通过其他机制进入胎盘组织，在整个妊娠过程中，还涉及许多其他蛋白酶，如DPP4和CD147均在胎盘中高度表达，并可能会在SARS-CoV-2进入细胞中发挥作用[9]。

本研究中，5例早期妊娠合并COVID-19的孕妇中，4例患者放弃妊娠，1例患者在此次住院治疗期间发生生化妊娠，无早期妊娠合并COVID-19孕妇分娩的新生儿出生时SARS-CoV-2核酸检测结果。20例中期或晚期妊娠合并COVID-19孕妇中，1例患者出现胎儿多发性畸形引产，而分娩的19例新生儿出生时SARS-CoV-2核酸检测阴性，未发现SARS-CoV-2的母婴垂直传播。武汉大学人民医院作为第一批孕产妇发热定点医院，医疗救护条件、检测试剂盒及人力有限，对采集的羊水、脐血及胎盘组织保存、运输及检测受客观条件的限制，无法对以上所有患者进行完整的垂直传播链的数据收集。有学者对本研究中的13例不同妊娠时期的患者进行了乳汁、阴道分泌物等相关研究分析发现(已报道)，13个阴道分泌物样本的病毒核酸为阴性，只有1例患者粪便样本阳性，5例妊娠晚期感染SARS-CoV-2的母亲分娩的新生儿咽拭纸及肛拭纸检测病毒为阴性，但3个母乳标本中有1个样本呈检测阳性。该研究认为，阴道分娩在感染COVID-19妇女中是一个安全的选择，在更多的研究数据能证明母乳喂养的安全性之前，暂时不推荐COVID-19妇女母乳喂养[10]。因此，该研究对SARS-CoV-2的母婴垂直传播的结论仍存在一定的局限性。妊娠中期或晚期感染SARS-CoV-2患者新型冠状病毒肺炎治愈后，母乳检测新型冠状病毒核酸阴性，可选择母乳喂养。而大部分妊娠晚期感染SARS-CoV-2患者入院时处于新型冠状病毒肺炎爆发早期，我们对该病毒的认知有限，为减少母婴之间病毒的传染可能性，大多数产妇经过了较长时间的隔离治疗，一定程度上延迟了母乳喂养，甚至有的产妇选择人工喂养替代母乳喂养。

3.3 不同妊娠时期感染SARS-CoV-2的随访结局 本研究中妊娠合并COVID-19孕妇的临床特征、影像学表现与一般人群相似，临床分型主要是普通型，25例患者治愈出院，1例患者诉体力稍减退，1例患者诉有味觉、嗅觉及听力下降，但该患者拒绝来院进一步检查并评估病情程度，尚未出现类似SARS明显的肺纤维化或股骨头坏死等严重并发症。早期妊娠合并COVID-19的患者，由于新型冠状病毒对妊娠的致畸、致死的风险无循证学依据参考，患者规避新型冠状病毒感染对胎儿可能造成的不良影响，4例早期妊娠合并COVID-19的患者治愈出院后选择放弃妊娠，1例患者住院期间生化妊娠。因此，妊娠早期感染SARS-CoV-2对新生儿的影响研究受限。该研究对5例中期妊娠合并COVID-19患者随访发现，1例患者胎儿多发畸形引产，3例患者延迟母乳喂养，1例患者人工喂养。1例患儿为溶血性黄疸，1例患儿心脏室间隔缺损，卵圆孔未闭，二尖瓣反流拟近期手术，评估妊娠中期感染SARS-CoV-2对新生儿的体格生长及神经系统发育未见明显异常。同时对15例晚期妊娠合并COVID-19患者进行随访，其中2例患者延迟母乳喂养，12例患者人工喂养，1例混合喂养。新生儿出生后结局：1例小肠坏死伴高胆红素血症，4例细菌性肺炎，2例患儿肌张力过高，其中1例患儿6个月再次体检恢复正常，另1例患儿7个月月龄，大拇指内收及抓握物品动作欠佳，肌张力仍高，吃奶喂养稍差。评估妊娠晚期感染SARS-CoV-2除少数患儿肌张力稍高外，余体格生长及神经系统发育未见明显异常。

基于对COVID-19文献的有限研究，Dang等揭示了孕妇SARS-CoV-2感染后对胎儿和新生儿的潜在不利影响，包括早产、呼吸困难、宫内生长受限、呼吸和神经系统异常发育以及免疫系统发育不良。这些影响的潜在机制是低氧血症，冠状病毒功能受体含量降低以及SARS-CoV-2感染引起的免疫相关损伤，SARS-CoV-2感染不仅影响孕妇，而且影响胎儿和新生儿的发育，导致各种妊娠并发症并危及新生儿的正常发育直至成年[11]。孕妇产前炎症与早产会增加支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)的短期风险，有报道少数暴露于SARS-CoV-2的新生儿会患有呼吸窘迫综合征[12-13]。

除了病毒直接的细胞毒性作用，COVID-19中的组织损伤是通过过度的炎症介导反应，通常称为细胞因子风暴。细胞因子风暴是由免疫反应介导的，免疫反应在怀孕期间会显著改变，为了应对怀孕期间的感染，孕产妇的免疫激活和炎症与婴儿的一系列短期和长期不良结局有关[14-15]。孕期病毒感染的宿主反应诱导了促炎性细胞因子的产生，如IL-1β、IL-6和TNF-α，它们激活了母体的免疫系统并可以穿过胎盘屏障[16-18]。因此，即使在没有胎儿病毒感染或严重的母亲症状的情况下，胎盘感染可触发胎儿炎症反应，导致多器官系统损害和不良结局。目前不确定SARS-CoV-2可垂直传播，但是已有病例报道可能发生胎盘和新生儿感染，孕产妇炎症反应会引起后代一些远期后遗症，可推测怀孕期间感染SARS-CoV-2的促炎状态可能会造成儿童不良影响，除了垂直传播的潜在风险外，SARS-CoV-2可能间接通过孕产妇的免疫激活导致不良的围产期和远期的神经发育影响[19]。本研究认为，妊娠合并COVID-19患者分娩前的发热及炎症状态可增加绒毛膜羊膜炎，胎儿宫内缺氧、新生儿窒息、感染性肺炎以及医源性早产的发生，但妊娠合并COVID-19对婴儿的体格及神经系统发育的近期影响并不明显，可能与母亲感染SARS-CoV-2及时入院治疗、分娩以及新生儿出生后在儿科隔离并积极救治有关，但对这些新生儿生长发育等远期的随访仍需密切跟踪报道。

3.4 总结 本研究仍存在一定的局限性，目前总结相关资料尚未发现不同妊娠时期合并COVID-19孕妇存在SARS-CoV-2的垂直传播。早期妊娠感染新型冠状病毒患者治愈后均选择终止妊娠，且早期妊娠患者再次妊娠计划因COVID-19疫情会取消或者延迟。随访中、晚期妊娠合并COVID-19孕妇分娩的新生儿近期身长、体重未发现明显异常，但仍有流产、胎儿多发畸形、早产、新生儿窒息、高胆红素血症、细菌性肺炎及少数患儿出生后肌张力增高等。因此，孕期新型冠状病毒感染是否会导致流产、胎儿畸形、新生儿不良结局等有待更大样本的流行病学研究调查证实。对COVID-19治愈后的孕产妇指导复诊、婴儿接种疫苗、喂养知识以及心理关怀等，治疗期间医院隔离、母婴分离以及社会隔离无形中会增加母亲产后焦虑、抑郁的发生，我们后续的工作将继续落实到关注COVID-19孕产妇及新生儿的健康随访中。