不同亚型神经性厌食患者的冲动特质及其与5-羟色胺转运体基因连锁多态区多态性的关联研究

梅 力，张 靖，亢 清，连 成，彭素芳，禹顺英，陈 珏

1.上海交通大学医学院附属精神卫生中心临床心理科，上海 200030；2.上海市黄浦区精神卫生中心精神科，上海 200023；3.上海交通大学医学院附属精神卫生中心遗传室，上海 200030

神经性厌食（anorexia nervosa，AN）是一种由心理因素引起的慢性进食障碍，以个体通过节食等手段有意造成并维持体质量明显低于正常标准为特征［1］。根据有无暴食-清除行为，将AN患者分为2种亚型，即暴食清除型神经性厌食（binge/purging type anorexia nervosa，ANBP） 和限制型神经性厌食（restricting type anorexia nervosa，AN-R）。虽然该2种亚型的患者都存在过度害怕体质量增加的心理特征及较低体质量的躯体特征，但AN-BP 患者有暴食清除行为，与神经性贪食（bulimia nervosa，BN）患者的行为相同。研究［2］发现，绝大多数AN 患者起病时表现为AN-R，随后50%以上的患者会或快或慢地出现暴食症状并采取清除行为，继而发展为AN-BP；而后，其中部分患者的体质量恢复到正常水平，其临床诊断结果则为BN。因此，如能够在治疗AN 患者的初期预测其是否会出现暴食症状，将会为该疾病的治疗尤其是药物治疗提供依据。

有研究［3-4］提示，AN-R患者的饮食限制行为与不恰当的自我控制相关，AN-BP患者的暴食清除行为与冲动特质相关，其中冲动特质则与5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）浓度的降低存在关联。亦有研究［5］证实，AN患者常发生5-HT功能紊乱。存在于神经突触前膜的5-HT转运体（5-HT transporter，5-HTT）能够将突触间隙的5-HT再摄取进入突触前膜，进而调节5-HT的浓度水平。5-HTT蛋白由5-HTT基因编码，其基因表达水平的高低决定了突触前膜上5-HTT的含量及对5-HT的再摄取能力。5-羟色胺转运体基因连锁多态区（5-hydroxytryptamine transporter gene-linked polymorphic region，5-HTTLPR）由可变数目串联重复组成，包括14 个和16 个重复片段，分别称为短（short，S）和长（long，L）等位基因［6］。研究［7］发现，S等位基因可减少5-HTT基因的表达、降低5-HTT对5-HT的再摄取能力。一项针对正常人群的研究［8］显示，S/S基因型的正常人较S/L基因型的冲动性更为明显。另有研究［9］发现5-HTTLPR多态性与AN易感性存在关联，其中S等位基因是AN 的风险因子。但目前，国内外鲜有关于5-HTTLPR多态性与AN亚型的相关报道。由此我们假设，5-HTTLPR多态性与AN亚型及其冲动特质存在相关性；如该假设得到验证，将有望根据基因型推测AN患者出现暴食清除症状的风险性，从而为临床治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象及其分组

选取2013 年7 月—2018 年7 月期间就诊于上海交通大学医学院附属精神卫生中心临床心身病房及心理咨询门诊的AN 患者164 例。纳入标准：①年龄为13～30 岁，女性，汉族。②符合《精神疾病诊断与统计手册（第5版） 》［Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders（Fifth Edition），DSM-5］中AN 的诊断标准。③13 kg/m2≤BMI≤18.5 kg/m2。排除标准：①符合DSM-5中与AN共病的其他精神障碍的诊断标准。②具有严重的自杀意念或行为。③有严重躯体疾病或躯体合并症。④处于妊娠期、哺乳期。

依据入组患者的诊断分型，将其分为AN-R组（76例）和AN-BP组（81例），同时有7例患者表现为非典型AN。由于该7例患者的临床症状不典型，故未纳入后续的统计分析。

本研究已通过上海交通大学医学院附属精神卫生中心伦理委员会的审批（审批号：2018-28），所有患者及其监护人均签署了知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情况调查表 采用自编的一般情况调查表收集2组患者的一般情况，包括年龄、受教育年限、BMI以及诊断分型。

1.2.2 进食障碍检查自评问卷6.0 采用进食障碍检查自评问卷6.0 （Eating Disorder Examination Questionnaire 6.0，EDE-Q 6.0）评估AN 患者的临床特征，即核心心理病理特征及进食障碍行为。EDE-Q 6.0 共28 个条目，包括4 个分量表［即饮食限制（restraint）、进食顾虑（eating concern）、体形顾虑（shape concern）和体重顾虑（weight concern）］。得分越高，说明进食障碍症状越严重。该问卷的中文版具有良好的信度和效度［10］。

1.2.3 Barratt 冲动性量表第11 版 采用Barratt 冲动性量表第11 版（Barratt Impulsiveness Scale 11th Version，BIS-11）评估患者的冲动特质。该量表共30 个条目，分为3 个维度，即注意力冲动性（attentional impulsiveness）、运动冲动性（motor impulsiveness） 和无计划冲动性（nonplanning impulsiveness）。得分越高，说明冲动性越强。BIS-11 是测量冲动最常见的自我报告量表，具有较好的信度和效度［11］。

1.2.4 DNA 的提取及质检 于早晨空腹状态下，抽取2 组患者的肘前静脉血5 mL 并置于乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）抗凝真空管中。采用常规方法提取患者DNA。而后，取适量DNA 样本于1%琼脂糖胶电泳进行质量检测及浓度估计。

1.2.55-HTTLPR 的基因多态性检测 设计引物序列（F： 5′-CGGGATGCGGGGGAATACTGGT-3′； R： 5′-TTGCCGCTCTGAATGCCAGCAC-3′），采用实时荧光定量PCR 对5-HTTLPR 的多肽性位点进行扩增。通过ABI 3730XL 基因测序仪的毛细管电泳对扩增产物进行分离，并采用GeneMapper 4.0软件（ABI，美国）对产物的碱基序列进行分析，获得5-HTTLRP 的2 种等位基因L 和S 的分布频率，以及3 种基因型S/S、S/L 和L/L 的分布频率。由于在5-HTT基因的扩增产物中，碱基序列长度较L更长的XL 等位基因出现得较少，故将XL 数据合并入L等位基因中进行统计。

1.3 统计学方法

使用SPSS 19.0 软件建立数据库并进行统计分析。采用Kolmogorov-Smirnov 正态性检验和茎叶图对定量资料的正态分布进行检验，符合正态分布的定量资料以±s描述，2 组间比较采用t检验，3 组间比较采用单因素方差分析（ANOVA）；不符合正态分布的定量资料以M（Q1，Q3）描述，2 组间比较采用Mann-WhitneyU检验，3 组间比较采用Kruskal-Wallis ANOVA 检验。定性资料以频数（百分率）描述，采用χ2检验进行比较。所有分析均使用双侧检验，P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者的一般情况、临床特征及冲动特质比较

本研究采用一般情况调查表、EDE-Q 6.0及BIS-11对2 组患者进行分析，由于2 组患者的年龄、受教育年限不匹配，故将该2个指标作为协变量进行协方差分析，比较患者BMI、EDE-Q 6.0评分及BIS-11评分间的差异。结果（表1）显示：①一般情况方面。与AN-BP组相比，AN-R组患者的年龄、BMI 均较低，受教育年限较少（均P=0.000）。②临床特征方面。AN-BP 组患者的EDE-Q 6.0 总分及饮食限制、进食顾虑、体形顾虑、体重顾虑4个分量表得分均高于AN-R 组（均P<0.05）。③冲动特质方面。AN-BP 组患者的BIS-11 总分及注意力冲动性、运动冲动性和无计划冲动性3 个维度得分均高于AN-R 组（均P<0.05）。

表1 2组患者的一般情况、临床特征及冲动特质比较Tab 1 Comparison of general conditions，clinical characteristics and impulsive traits between the two groups

2.2 2组患者5-HTTLPR的基因型及等位基因频率分布

通过提取2组患者DNA并经质量检测，最终得到120例基因型数据，其中AN-R 患者58 例、AN-BP 患者62 例。采用χ2检验对2 组患者的基因型和等位基因频率进行比较，结果（表2）显示，5-HTTLPR 基因型及等位基因频率分布的组间差异均无统计学意义。

表2 2组患者的5-HTTLPR基因型和等位基因频率分布比较Tab 2 Comparison of 5-HTTLPR genotype and allele frequencies distribution between the two groups

2.3 AN患者5-HTTLPR 基因型与冲动特质比较

使用ANOVA 对3 种5-HTTLPR 基因型（S/S、S/L和L/L）患者的BIS-11 总分及其3 个维度的得分进行比较，结果（表3）显示3 组间差异均无统计学意义。同样地，在AN-BP 组中也未发现携带该3 种5-HTTLPR 基因型的患者的冲动特征评分间差异具有统计学意义（表4）。

表3 携带3种5-HTTLPR基因型的AN患者的冲动特质评分比较Tab 3 Comparison of impulsive traits scores of AN patients with three 5-HTTLPR genotypes

表4 AN-BP组中携带3种5-HTTLPR基因型患者的冲动特质评分比较Tab 4 Comparison of impulsive traits scores among patients with three 5-HTTLPR genotypes in AN-BP group

3 讨论

本研究结果显示，AN-R 组患者的年龄、受教育年限、BMI明显低于AN-BP 组；而AN-BP 组患者的EDE-Q 6.0总分及4个分量表得分、BIS-11总分及3个维度得分均显著高于AN-R组。这与廖雪梅等［12］的研究结果相一致，即AN-BP 组当前BMI 高于AN-R 组，但其期望的BMI 却低于AN-R组，AN-BP组的进食障碍调查量表-1总分及各因子得分均高于AN-R 组。同样地，国外也有研究［13］发现AN-R 组患者的年龄较AN-BP 组小（无显著性差异），AN-R 组患者的BMI 值和EDE-Q6.0 总分显著低于AN-BP组。且AN患者的冲动特质与其饮食限制、进食顾虑、体型顾虑相关［14］。国内相关研究［15］发现AN-BP 患者的BIS-11 总分及3 个维度得分均明显高于AN-R 患者。而日本的一项研究［16］发现，与AN-R 患者相比，AN-BP 患者的认知功能中的注意力和警觉性得分较低，这与AN-BP的冲动特征相关。另有meta 分析［17］发现，AN 患者较健康人群和BN 患者具有更突出的冲动抑制和回避伤害的特点。

目前，国内外关于5-HTTLPR 多态性与AN 的关联性研究结果不一。日本的一项研究［18］发现，5-HTTLPR 的S等位基因在AN 患者中的表达频率显著高于对照组。国内一项纳入255 例AN 患者和351 例健康对照者的研究［19］发现了同样的结果，但未发现5-HTTLPR 多态性与患者的体质量、限制进食行为及体型关注等相关，继而推测其多态性与AN 疾病的严重程度不存在关联性。而英国的一项纳入138 例AN 患者和90 例健康对照者的5-HTTLPR 相关性研究［20］显示，2 组患者在等位基因或基因型频率上没有显著性差异，提示5-HTTLPR 多态性与AN 易感性无关联。同样地，在波兰的一项纳入132 例AN 患者和93 例健康对照者的研究［21］，及在捷克的一项纳入75 例AN 患者和65 例健康对照者的研究［22］均未发现5-HTTLPR 多态性与AN 存在关联。继而提示，AN 可能存在种族差异。在本研究中，未发现5-HTTLPR 多态性与AN 的2 种亚型间存在相关性；目前，该结论在国内外尚无相关报道。

有研究［23］显示，在男性群体中S/S 基因型者较S/L或L/L 基因型者的BIS 评分更低。但在本研究中，未发现3 种基因型患者的BIS 评分间存在显著差异。在上文提及的波兰的研究中，未发现5-HTTLPR 多态性与AN 患者的人格特质相关；但在5-HT2A受体基因1438 A/G 多态性中，携带A/A 纯合基因型的患者的奖赏依赖性低于携带G/G 纯合基因型者，而其伤害回避性低于杂合基因型者［21］。本研究团队曾采用明尼苏达多项人格调查表评估AN患者的人格特征，结果发现在5-HT2A受体基因102 T/C多态性中，携带纯合子C/C 和T/T 基因型的患者的心理病理性偏移量表得分明显高于携带杂合子T/C 基因型的患者［24］。有研究在S、L 等位基因的基础上，进一步将5-HTTLPR 分为3 个等位基因（LA、LG、S），结果发现高功能性LA 基因与强迫症状相关［25］。且有研究［26］发现，在进食障碍患者中高功能性LA 基因更多地表现为强迫症状和严格限制饮食行为，而低功能性LG 和S 基因则表现出情感不稳定和冲动行为。

本研究未发现AN 的2 种亚型或冲动特质与5-HTTLPR 多态性间存在相关性，其可能的原因如下：①就基因多态性研究而言，我们的样本量较小。同时，研究中L/L基因型患者的数量仅为个位数，可能导致阳性结果未显现。②仅选取了5-HTTLPR 的L、S 等位基因进行研究，未对该基因的表观遗传（如DNA 甲基化）及其他相关基因进行分析。因此，在今后的研究中需扩大样本量，同时还可对5-HTTLPR 的3个等位基因（LA、LG、S）行进一步分析，研究进食障碍的冲动特性和5-HT 相关基因之间的关系，以寻找能预测AN 转归的基因型，为指导AN的临床治疗及预防AN-R的转型提供帮助。