脑转移瘤症状评估量表的汉化及信度和效度检验

邱 娴，朱唯一，赵 鹏，潘斯俭，孙伯民，吴蓓雯#

1. 上海交通大学医学院附属瑞金医院护理部，上海 200025；2. 上海交通大学医学院附属瑞金医院神经外科，功能神经外科中心，上海200025；3.山东第一医科大学附属省立医院伽玛刀治疗科，济南 250021

脑转移瘤是原发于其他部位的肿瘤转移至颅内而形成的，可能出现于20%～40%的癌症患者，肺癌患者较多（40%～50%）［1］。尽管脑转移瘤的预后仍不理想，但随着治疗技术的进步，患者的生存期不断延长，其治疗重心已转移至减轻患者痛苦、缓解症状、延长生命、提高生活质量和尽量减少治疗相关并发症［2］。因此，优化症状管理，开发具有针对脑转移瘤患者临床症状及治疗效果的评估工具至关重要。2002 年，加拿大多伦多大学玛格丽特公主癌症中心Bezjak 等［3］设计了脑转移瘤患者症状的调查工具。2016 年，Rebecca 等［4］在Bezajak 的调查工具基础上设计了脑转移瘤症状评估量表（Brain Metastases Symptom Checklist，BMSC），其可用于记录脑转移瘤患者的症状，评估患者病情。目前，国内尚无针对脑转移瘤患者的症状评估工具。因此，本研究拟对BMSC 进行汉化引进，并测定量表的信度、效度，同时提供BMSC 的反应度检验报告、最小临床重要差异（minimal clinical important difference，MCID）值，旨在为国内的脑转移瘤患者症状评估提供理论参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样，选择2017 年1 月—2019 年6 月于上海交通大学医学院附属瑞金医院神经外科功能神经外科中心和山东第一医科大学附属省立医院伽玛刀治疗科诊疗的脑转移瘤患者。纳入标准：①年龄≥18 岁。②具有单个或多个脑转移瘤。③病情允许且愿意配合参与调查。排除标准：①因意识障碍无法配合完成资料收集（格拉斯哥昏迷评分法评分≤8 分）。②有精神疾病。遵循因子分析对样本量的要求，由于BMSC 共包含18 个条目，按照纳入样本数为条目数的5～10 倍的原则［5］，样本量应为90～180 例，并增加10%的失访人数，拟纳入198 例研究对象。最终纳入239 例脑转移瘤患者，其中，136 例患者完成伽玛刀治疗前及治疗后2 个月的BMSC 反应度检验。

1.2 研究工具

Rodin 等［4］于2016 年发展的BMSC 包含18 个条目，各条目为10 级评分（0 分为没有该症状，10 分为该症状相当严重；1～3 分为轻度症状，4～6 为中度症状，7～10 分为重度症状）。总分为180 分，分数越高，说明症状严重程度越高。该量表可在5 min 内完成。Rodin 等［4］通过对57 例脑转移瘤患者的调查，通过等级相关系数得出重测信度为0.59。作为首个针对脑转移瘤患者症状评估的工具，该量表从症状的强度评分、变化趋势（改变、稳定或恶化）、困扰程度3 个维度进行评价，以全面提供与症状相关的信息。

1.3 量表的翻译与跨文化调试

1.3.1 量表的翻译 本研究作者与BMSC 原作者取得联系，告知其研究目的、使用量表的目的，经原作者同意后，获得该量表的英文版以及使用量表授权，并完成汉化过程。依据Brislin 翻译模型［6］，将量表由原语种（英文）转换为目标语种（中文）。研究过程采用两人双向翻译，即直译-回译，最大程度实现语义对等。成立由6 名研究者组成的量表汉化研究小组。首先由1名神经外科专业研究生和1名英语专业研究生将量表翻译成中文，经研究小组共同讨论后确定中文版；再另由1名神经外科专业研究生和1名英语专业研究生（未接触过原量表）将中文回译成英文；然后由2名双语人员对原量表及回译后量表比较分析，对翻译与回译过程中有语义差异的条目，经研究小组讨论后修改，以确保汉化过程中各条目语义的等价性。研究者再将确认后的回译英文版发给原作者，征询其意见并记录。

1.3.2 量表的跨文化调试 选取5 位专家进行专家咨询与跨文化调试。专家的遴选标准为：①从事神经外科或神经外科护理工作满10 年。②具有中级及以上专业技术资格。③具有硕士及以上学历。④对本研究具有一定的积极性，且遵循知情同意原则。其中，女性3 人，男性2人；年龄（44.60±5.14）岁；神经外科医师和伽玛刀医师3 名，神经外科护士2 名；博士4 名，硕士1 名。专家根据其专业理论知识和临床及科研实践经验，采用Likert 4级评分法对每个条目汉化后的量表表述及量表内容的相关性进行评分（1 分为不相关，4 分为高度相关）。经过2轮专家咨询，专家共对4个条目提出修改意见：建议将条目3、4 中“腿无力”“手臂无力”修改为“下肢无力”“上肢无力”，将条目13 中“视觉问题”修改为“视力问题”，将条目15 中“烧心感”修改为“烧心感（胃部灼烧感）”。

1.3.3 量表的预调查与修订 便利选取5 例符合纳入标准的患者进行预调查，了解患者填写时对量表内容的理解和填表感受，记录填表所用时间、存在问题和建议。经预调查，平均完成时间为（5.60±2.14）min。调整内容包括：①针对患者提出对于条目理解不够清楚的问题，在原有量表填表说明“请你标出与过去24 小时症状的严重程度相符的数字”的基础上，增加“0 表示没有该症状，10表示该症状非常严重”。②患者建议把问卷的字号“调大”，以方便阅读和填写。对于条目6，原量表“speech difficulty”汉化后翻译为“言语（困难）”，患者对其表示不理解，将表述更改为“说话（困难）”。更改后，经过专家确认该表述更贴合临床，且能被患者所接受。最终通过规范的量表汉化过程，形成了更能准确体现原量表的测评内容并能反映患者实际情况的汉化版BMSC。此外，脑转移瘤患者较为虚弱，在填写BMSC这一自评量表时可能存在困难，实际调查中可由患者家属或者医务人员协助其阅读量表内容。

1.3 资料收集方法

由研究者与患者进行交流，解释本研究的目的、意义和过程，并告知患者有自愿参与及自由退出研究的权力。若获得患者同意，则纳入研究对象并签署知情同意书。研究者在患者入院当日通过询问患者获取其人口学资料，通过查阅病历获取患者的疾病基本情况，根据量表询问患者症状发生的情况并记录。问卷填写完成后，研究者逐一检查所有问卷的条目，如发现缺漏项则向患者询问并请其补充完整，再次核对无误后回收问卷。

1.4 量表的测量学检验

量表的测量学检验方法如下：①量表的信度以内部一致性Cronbach'sα系数、重测信度进行评价。通过计算组内相关系数（intra-class correlation coefficient，ICC）测得重测信度以检验量表的稳定性。②进行量表效度分析时，计算条目水平的内容效度指数（item-level content validity index，I-CVI）和量表平均内容效度指数（scalelevel average content validity index，S-CVI/Ave）。反应度检验用于分析量表能否反映出患者因治疗等原因导致健康结局指标在纵向时间上的改变［7］。运用BMSC 评估伽玛刀治疗前后的症状变化，采用配对t检验，分析治疗前后BMSC 评分的差异是否有统计学意义，计算效应值（effective size，ES）、标准化反应均值（standard response mean，SRM） 以评估反应度的大小。ES 为治疗前后BMSC 评分差值（治疗前-治疗后）均值与治疗前BMSC评分标准差的比值，其中，ES<0.2 为低反应度，ES=0.5为中等反应度，ES=0.8 为高反应度。SRM 为治疗前后BMSC 评分差值（治疗前-治疗后）均值与差值标准差的比值。④采用MCID 分析最小变化评分值［8］，常用基于校标法和基于分布法进行MCID 分析。运用校标法分析时，采用美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）制定的体力状况ECOG 评分标准（Zubrod-ECOG-WHO，ZPS） 进行体力状况评分；ZPS 为5 分法，评分共6 级（0～5 分），评分越低提示患者体力状况越好。对ZPS评分相差1个等级的脑转移瘤患者进行分析，计算伽玛刀治疗前后BMSC 评分差值。若BMSC 评分差值符合正态分布，则以其均值作为MCID值；若符合偏态分布，则以其中位数作为MCID 值。采用分布法分析时，根据公式MCID=ES×治疗前BMSC 评分标准差，计算MCID值。

1.5 统计学分析

使用SPSS 22.0 软件进行数据处理分析，符合正态分布的定量资料采用±s描述，不符合正态分布的定量资料用M（Q1，Q3）描述。定性资料采用频数（百分比）描述。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学资料

本研究共250例患者完成调查，剔除无效问卷，最终纳入有效问卷239 份，有效率为95.6%。239 例脑转移瘤患者平均年龄（59.35±11.46）岁；男性130 例（54.4%），女性109 例（45.6%）。原发肿瘤以肺癌为主（62.3%），其次为乳腺癌（10.5%），还包括肾癌、胃癌、肠癌等；原发肿瘤与脑转移瘤诊断间隔时间平均为（23.42±33.93）个月。

2.2 信度分析

经内部一致性分析，得出Cronbach'sα系数为0.85。经计算，提示除删除条目16（睡眠困难）外，其余各条目分别删除后，量表总Cronbach's α系数未见提高。经课题组讨论，为全面评估脑转移瘤患者的症状变化，保留“睡眠困难”条目。经20 例患者测定ICC 计算得出BMSC的重测信度为0.72。

2.3 效度分析

2.3.1 内容效度分析 5位专家进行2轮专家咨询，每轮均发放5 份专家咨询表，有效回收率均为100%，专家积极系数100%，提示专家对本研究的关心程度高。专家的权威系数（experts'authority coefficient，Cr）为0.86（Cr≥0.70），说明参与咨询的专家对此次调查内容具有较高的权威程度。中文版BMSC 的S-CVI/Ave 为0.97 （>0.90［9］），I-CVI 为0.8～1.0（>0.78［9］），表明该汉化后的量表具有较好的内容效度（表1）。

表1 中文版BMSC的I-CVI分析结果Tab 1 I-CVI of the Chinese version of BMSC

2.3.2 反应度检验 BMSC 反应度的ES 介于0.01～0.35（表2），其中“头痛”“感觉缺失/麻木”“恶心”“眩晕”“睡眠困难”等症状的反应度介于低反应度和中等反应度之间（0.2≤ES<0.5），其余症状均呈低反应度（ES<0.2）。

表2 中文版BMSC的反应度检验结果（n=136）Tab 2 Results of responsiveness of the Chinese version of BMSC（n=136）

2.3.3 MCID 分析 根据ZPS 评分共38 例脑转移瘤患者符合标准纳入MCID计算。基于校标法获得的MCID结果显示，“意识混乱”“记忆缺失”“腿/踝肿胀”“烧心感（胃部灼烧感）”的MCID 为偏态分布资料，其中位数为0；其余14 个条目的MCID 以均值表示，介于0.07～1.28。基于分布法获得的MCID值介于0.01～0.60（表3）。

表3 中文版BMSC的MCID分析结果（n=38）Tab 3 Results of MCID of the Chinese version of BMSC（n=38）

3 讨论

尽管脑转移瘤的预后仍不理想，但随着诊断技术和治疗水平的进步，患者的生存期已经不断延长，脑转移瘤患者的治疗首要目标为减轻痛苦、缓解症状、延长生命［2］。研究［10］显示，由于癌症患者的病灶部位、治疗方法、治疗阶段不同，会出现不同的症状。及时有效进行症状管理能帮助癌症患者更好地应对症状产生时的困扰，改善其生活质量。因此，开展针对脑转移瘤患者的症状研究，可为其提供更为精准的症状管理策略。如何优化症状管理，提供针对脑转移瘤患者临床症状及治疗效果的评估工具至关重要。本研究形成的中文版BMSC 可作为脑转移瘤患者诊断期的症状评估工具，提供脑转移瘤治疗期间症状的动态变化，为其症状管理给予专业的指导和建议；同时，该工具可用来比较放射治疗前后的效果，为临床医师进行诊疗决策提供有效的参考。

本研究发现，中文版BMSC 的Cronbach'sα系数为0.85（>0.80），重测信度为0.72，提示量表内部一致性较好［11］。研究中，仅在“睡眠困难”条目删除后的Cronbach'sα系数有所提高。而文献［12-13］提示，睡眠障碍是肿瘤患者的常见症状。如Davidson 等［14］的研究提出60.6%患者存在睡眠障碍问题，其中肺癌患者睡眠障碍的发生率较高；Willis 等［15］对原发脑肿瘤患者的研究也发现睡眠障碍为常见的脑肿瘤患者临床症状，61.5%的患者报告睡眠质量差，可能与疲劳增加和使用皮质类固醇类药物有关。因此，脑转移瘤患者的睡眠问题值得引起重视。同时，结合反应度检验中，“睡眠困难”的MCID 介于低反应度至中等反应度（ES=0.23），说明该量表可以较好地反应伽玛刀治疗后的睡眠症状改变。因此，在量表测量学检验过程中，尽管“睡眠困难”条目删除后的Cronbach'sα系数有所提高，汉化后的BMSC 仍保留了该条目，用以全面评估脑转移瘤患者的症状变化。

效度是指一个量表或测验实际能测出其所要测的心理特质的程度，通过内容效度可反映量表实际测量内容与所要测量内容之间的吻合程度［16］。本研究通过专家咨询确认BMSC 对于脑转移瘤患者症状评估内容，根据研究目的和内容选取的专家具有代表性和权威性，且专家参与积极度高，保证了内容效度的可靠性；同时，跨文化调试中的专家修改意见及预调查中的条目修订，也确保了量表的表述更加严谨、合理、可行。

症状评估量表作为患者的自我报告结局，可在临床研究中作为重要的评价工具，通过反应度和MCID 提供症状评估量表的纵向变化及最小变化评分值［8］。同时通过描述量表测量评分的变化将患者的主观体验转化成可体现治疗效果的客观评分，对临床及研究具有实用价值［17］。一般而言，量表反应度可用来描述测量工具所评价的变量变化，但若需明确最小变化是否具有临床意义，还需运用MCID 进行评价。本研究同BMSC 原作者一样，根据ZPS评分确定符合MCID测定标准的患者，分析患者BMSC 评分变化。结果显示，伽玛刀治疗前后基于校标法获得的MCID 值介于0.07～1.28，基于分布法获得的MCID 值介于0.01～0.60。总体而言，脑转移瘤患者基于校标法得出的MCID 值大于基于分布法得出的MCID 值，与Revicki等［8］的研究结果一致；该研究建议患者报告结局量表确定的MCID 应以患者总体自评的结果为主。此外，本研究中，基于校标法获得的MCID 结果显示，“意识混乱”“记忆缺失”“腿/踝肿胀”“烧心感（胃部灼烧感）”为BMSC 中对于伽玛刀治疗不敏感的症状条目，较少有患者在伽玛刀治疗2个月后出现明显改善；特别是“腿/踝肿胀”及“烧心感（胃部灼烧感）”，在专家咨询过程中，专家也认为这些症状不是脑转移瘤患者的特异性症状，因而可能导致伽玛刀治疗后的症状改善效果不明显。Rodin 等［3］对脑转移瘤患者的调查结果与本研究类似，即“腿/踝肿胀”和“烧心感（胃部灼烧感）”的症状发生率和严重程度评分较低，且“腿/踝肿胀”和“烧心感（胃部灼烧感）”症状多为轻度，经全脑放射治疗1 个月后这2 个症状未能获得明显改善。因此，建议今后运用中文版BMSC 对脑转移瘤患者进行症状评估时，可延长随访时间，以进一步明确这些症状条目是否适合作为脑转移瘤患者的自我报告结局。

本研究存在一定的局限性。由于未获得BMSC 原作者的结构效度数据，因此本研究无法进行中文版BMSC的结构性验证，且未进行认知性访谈，可在今后研究中进一步明确中文版BMSC 在脑转移瘤患者中的应用价值。此外，部分条目未能提供伽玛刀治疗前后的MCID，且本研究未纳入全脑放射治疗及外科手术治疗的脑转移瘤患者，今后可在大样本长期随访中验证中文版BMSC 对颅内转移灶治疗效果的评价价值。