CCT联合Wet Lab在眼科住院医师规范化培训实践教学中的应用效果

冯海晓，张 澍，郭 晓，宋娇娇，柏 凌

(西安交通大学第二附属医院眼科， 陕西 西安 710004)

住院医师规范化培训是促进临床诊疗规范化的关键性举措，为我国近年来医学教育改革的重点[1]。眼科学是一门实践性很强的学科，实践教学是眼科住院医师规范化培训的重点[2]。案例综合教学(complex case teaching, CCT)是将多媒体辅助教学与以问题为基础的学习(problem-based learning, PBL)和案例教学(case-based learning, CBL)融合后形成的多元立体化互动教学方法[3]。Wet Lab是近年来推出的一种新颖眼科实验室实践教学模式[4]。目前尚缺乏将CCT与Wet Lab联合在眼科教学中的应用探讨。本研究主要探讨与以讲授为基础的教学(lecture-based learning, LBL)联合Wet Lab 相比较，CCT联合Wet Lab在眼科学实践教学中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取 2015 年 1月至 2020 年 12月我院参加眼科住院医师规范化培训医师共60人为研究对象。其中男生18，女生52人。

1.2 研究方法

学生分组:轮转至白内障亚专业组的学生，每轮学生随机分为2组，研究组采用CCT+Wet Lab教学法，对照组采用LBL+Wet Lab教学法。

1.3 教学实施

两组学生课时相等，同一名教师授课，内容为超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入。两组进度相同。

1.3.1 研究组教学方法

研究组采用CCT+ Wet Lab教学法。通过经典病例手术观摩+问题+讨论+ Wet Lab实操授课。具体流程：Wet Lab实操前1周，对一典型年龄相关性白内障患者进行教学查房，后学生观摩该患者手术视频录像，教师讲解手术过程，之后就关键步骤提出若干问题。学生通过网络或书籍查找资料进行自主学习。Wet Lab课堂上，再次观看手术视频，教师在此患者基础上结合分步操作要点，组织学生互动讨论，完成猪眼实践操作，并回答课前布置的问题。其间适时引入国内外手术新进展的介绍，拓宽学生视野。

1.3.2 对照组教学方法

对照组采用LBL+ Wet Lab教学法。Wet Lab课上，教师先分步讲授手术步骤，学生听课，记笔记，知识的传输主要是教师的语言、幻灯及板书。教师起主导作用，学生在授课过程中要求集中精力。之后学生进行猪眼Wet Lab操作练习。

1.4 评估方法

1.4.1 理论考试成绩、病例分析成绩、实践操作能力考核成绩

白内障亚专业组轮转结束后，对两组学生进行笔试和Wet Lab 临床实践操作能力考核。笔试成绩50分，其中基础知识30分、病例分析20分；临床实践操作能力考核成绩50分；共计 100 分。

1.4.2 问卷调查

对学生发放问卷，以不记名形式进行调查。内容包括：学习兴趣、学习效率、临床思维能力、手术掌握程度、文献检索能力、学习负担及对教学方法满意度等7个方面的评分(0～10分)。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 理论考试成绩、病例分析成绩、实践操作能力考核成绩

培训结束后，与对照组医师相比，研究组医师病例分析成绩、实践操作能力考核成绩及总成绩均更高，P<0.05；理论考核成绩两组间无统计学差异，P<0.05(见表1)。

2.2 调查结果

在评价学习兴趣、学习效率、临床思维能力、手术掌握程度、文献检索能力、对教学方法满意度等方面，研究组评分均显著高于对照组(P<0.05)，而增加学习负担方面两组无显著差异(P>0.05)(见表2)。

3 讨论

住院医师规范化培训是毕业后医学教育阶段的重要组成部分，它不仅是培养合格医师的有效途径，也是专科医师培训的必备前提和基础[5]。眼科学作为临床医学的二级学科，临床技能是眼科医师实际工作能力的核心与基础，因此临床技能的培养方法直接影响住院医师培养的质量。然而，目前紧张的医患关系和并不理想的执业环境使规培学生不能获得充足的手术机会，因此探讨如何提高眼科住院医师规范化培训实践教学质量的方法至关重要。

表1 亚专业组轮转结束后两组医师考核成绩比较(分，

表2 亚专业组轮转结束后两组医师问卷调查结果比较(分，

PBL是一种以问题为导向、以学生自学为主、以教师引导为辅的教学方法，目前已成为国际上较流行的一种教学模式。CBL是以临床案例为基础，设计与之相关的问题，引导并启发学生围绕问题展开讨论的一种小组讨论式教学法，可使学生运用所学知识解决实际问题，将被动学习变为主动学习。已有观察显示，用PBL联合CBL 教学法对临床医学专业的学生进行临床眼科学教学能提高其思维的活跃性、临床实践能力及分析问题和解决问题的能力[6-7]。

随着网络信息技术的普及，PBL、CBL与多媒体辅助教学融合后形成了以CCT为代表的多元立体化互动教学模式。传统的LBL 教学由于缺乏生动的素材及直观的病例，导致内容较为抽象、枯燥。CCT教学以网络联合多媒体等多样生动的形式，通过病例-问题-讨论-归纳的模式，培养学生的科学思维能力，在眼科学教学改革中受到了重视[8]。但目前尚缺乏其在眼科住院医师规范化培训中的研究报道。

眼科绝大部分手术都在显微镜下进行，熟练显微操作是学生临床技能培养的基础。显微技术操作难度高，需要专门训练。由于眼球组织精密、脆弱，极小的失误都有可能造成功能损伤，所以住院医师在患者做手术前，必须经过动物眼的前期显微手术训练[9]。Wet Lab教学，是一种应用操作教学实验室的实践教学方法，以显微技能为基础、以实践操作为核心。目前在我国，Wet Lab教学已作为许多大型教学医院眼科临床技能训练的方法，它是以特定方法处理新鲜猪眼(或动物眼)，配备专业的手术显微镜、超乳系统等设备，及显微操作器械、耗材等，逼真地模拟临床手术操作平台，供学生进行眼部手术操作的实践需求。学生可亲自动手，反复在显微镜下练习，感受对细节的把握和处理，直到掌握。我院自2015年建立Wet Lab 实验室，供学生进行动物眼显微手术操作练习，带教教师现场对学生的操作进行一对一辅导。

研究组学生在进入白内障亚专业组轮转时，采用CCT+Wet Lab教学法，首先，通过对典型年龄相关性白内障病例教学查房，使学生掌握其主要症状，体征，临床检查报告的阅读(包括人工晶体度数测量及如何选择等)；随后，学生观摩此患者的手术视频录像，期间教师讲解主要手术步骤，注意事项，可能出现的并发症及后果等，适时引入国内外手术新进展的介绍(如切口大小的改进，新型功能性人工晶体植入等)，并留下需要学生思考的几个问题；课后学生通过互联网或图书自主检索，回答问题；最后进行超声乳化Wet Lab猪眼实操训练。期间进行学生之间、师生之间的互动讨论，总结归纳，问题的准确回答等一系列的过程，让学生完全在实践过程中学习。Wet Lab猪眼实操中教师一对一的辅导，学生分步学习切口、连续环形撕囊、水分离、超声乳化抽吸、人工晶体植入等步骤，反复练习，可以获得更多动手训练的机会，使学习的兴趣与主动性增强。通过一系列的规范化培训，学生对白内障的诊断、检查方法，超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入的手术操作流程融会贯通，提高了临床思维及独立解决问题的能力。本次研究的结果显示，培训结束后，与对照组LBL+Wet Lab教学法相比，研究组医师病例分析能力及实践操作能力均显著提高。尽管研究组需要学生了解病例、占用课余时间查阅文献资料，但调查问卷显示，并没有增加学生学习负担，并且由于教师的引导，使课外时间能更有效的利用，进而显著提升了学习兴趣、学习效率、临床思维能力、文献检索能力。Wet Lab实操中，针对重点步骤的互动讨论、总结归纳，使手术掌握程度较对照组显著提高。最终，学生对教学方法的满意度显著提升。

综上所述，CCT联合Wet Lab教学法在规范、熟练、提高临床操作技能方面具有重要作用，是一种可应用于眼科住院医师规范化培训实践教学的理念和形式。这种将典型案例、核心问题、Wet Lab实践操作、网络技术及多媒体等多方结合的形式，使学生对疾病的诊治获得规范化的临床思维能力与实践技能培训，可为未来眼科教学工作的改进提供一定的参考。