大骨瓣减压术中渐进减压干预重型颅脑损伤的临床观察

李志营，夏 云，郭 鑫，王战伟，杨 斌，张刚中

严重的颅脑损伤主要是由坠落物体或交通事故等外部影响造成，并且通常与持续性颅内高压合并发生[1]。由于身体机能明显下降，中老年人面临严重的脑外伤风险，死亡率为40%～60%[2]。早期手术切除颅内出血、坏死性脑组织以及去骨瓣减压是重度颅脑损伤最有效的治疗方法，但是常规减压方式治疗重型脑组织损伤病人的总体病情控制效果以及术中和术后并发症的发生率仍需要进一步优化[3]。渐进性减压方式可以避免颅内压的骤降以及血管外压力突然降低导致的脑血管扩张、脑组织扩张、脑容量增加和脑水肿发生，但是其在重型颅脑损伤治疗过程中的研究很少[4-5]。与传统的减压手术相比，渐进性减压手术能否为病人提供更好的临床益处有待进一步研究。本研究选取2017年4月—2019年5月在我院治疗的重型颅脑损伤病人120例，探讨大骨瓣减压术中渐进减压干预重型颅脑损伤的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年4月—2019年5月在郑州市第七人民医院治疗的重型颅脑损伤病人120例的临床资料。纳入标准：①符合《神经外科学》[6]中重型颅脑损伤的诊断标准；②CT显示为幕上病变，中线偏移>10 mm；③格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分为3～8分；④年龄>18岁；⑤发病24 h内入院；⑥病人及家属知情同意。排除标准：①既往有中枢神经系统疾病；②有心肺等其他脏器疾病、恶性肿瘤、内分泌疾病、免疫系统疾病、凝血障碍等；③合并有原发性脑干损伤。根据治疗方案不同分为观察组(59例)和对照组(61例)，两组病人性别、年龄、发病至入院时间、受伤原因比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法 两组病人均采用大骨瓣减压术。对照组病人采用常规减压手术，即取下骨瓣后打开硬脑膜，直接去除血肿和挫伤的脑组织，然后用生理人工硬膜缝合脑膜。观察组采用渐进性减压手术方案，切除骨瓣后，用镊子夹住蝶骨，在硬脑膜上切一2 cm的小孔，用吸管吸出部分血肿，同时使血肿自发流出，并冲洗切口。然后用生理盐水冲洗硬脑膜，在颞骨窗附近切开切口，进行硬膜外引流，径向切开硬膜外，以彻底清除残留的颅内血肿和挫伤的脑组织。使用颅内压监测器监测颅内压后，采用人工硬脑膜进行脑膜修复和缝合，放置引流管，然后常规关颅。

1.3 观察指标

1.3.1 血清脑钠肽(BNP)、组织型纤溶酶原激活物(t-PA)、纤溶酶原激活剂抑制物-1(PAI-1)水平检测 入院后采集病人空腹静脉血3 mL，将其储存在15%EDTA抗凝试管中，以3 000 r/min的速度离心15 min，收集血清。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测病人血清BNP、t-PA、PAI-1水平，严格按照试剂盒说明操作。

1.3.2 预后评价 术后3个月采用格拉斯哥预后量表(GOS)评价病人预后，分为恢复良好、中度残疾、重度残疾、植物生存和死亡，其中恢复良好和中度残疾为预后良好。

1.3.3 意识情况评估 采用GCS对睁眼反应、语言反应和肢体运动进行评价，总分15分，分数越低，病人意识障碍越严重。

1.3.4 生活活动能力评价 采用Barthel指数评定量表对进食、床椅双向转移、个人卫生、如厕、洗澡、行走、上下楼梯、穿脱衣物、控制大小便等进行评价，总分100分，分数越高，生活活动能力越好。

2 结 果

2.1 两组手术前后GCS评分比较 两组术后14 d时GCS评分较术前升高(P<0.05)；观察组术后14 d时GCS评分明显高于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组手术前后GCS评分比较(±s) 单位：分

2.2 两组手术前后颅内压比较 两组不同时间颅内压经重复测量方差分析显示差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后1 d、3 d颅内压均较术前降低(P<0.05)；观察组术后1 d和3 d颅内压均明显低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组手术前后颅内压比较(±s) 单位：mmHg

2.3 两组手术前后血清BNP、t-PA和PAI-1水平比较 两组术后3 d时BNP较术前升高(P<0.05)，而t-PA和PAI-1较术前降低(P<0.05)；观察组术后3 d时BNP、t-PA和PAI-1明显低于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组手术前后血清BNP、t-PA和PAI-1水平比较(±s)

2.4 两组术后6个月Barthel指数比较 观察组术后6个月Barthel指数明显高于对照组(P<0.05)。详见表5。

表5 两组术后6个月Barthel指数比较(±s) 单位：分

2.5 两组预后情况比较 观察组预后情况优于对照组(P<0.05)。详见表6。

表6 两组预后情况比较 单位：例(%)

2.6 两组并发症发生情况比较 观察组发生切口疝及脑脊液漏3例，颅内感染2例，脑积水2例，并发症发生率为11.86%；对照组发生切口疝及脑脊液漏4例，颅内感染4例，脑膨出1例，脑积水3例，并发症发生率为19.67%。两组并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.372，P>0.05)。

3 讨 论

严重颅脑损伤的主要原因包括交通事故、空中坠落伤害和重物伤害[7]。早期诊断主要取决于以下几点：具有直接影响头部和间接影响头部的重大外伤史，发病后血压逐渐升高，常伴有小脑切口疝，瞳孔明显缩小，24～48 h内进入无意识状态[8]。早期有效的颅内减压是降低严重颅脑外伤死亡率和改善长期预后的关键。大骨瓣减压已在临床实践中广泛应用[8]。

颅脑损伤后水肿或颅内出血引起的颅内高压，采用常规减压术在改良大骨瓣减压中可迅速降低颅内压并削弱压力填塞效应，从而导致在合并血管破裂出血、颅内血肿延迟、脑恶性肿胀等并发症的病人中临床治疗困难、远期预后差[9-12]。渐进性减压手术可以通过硬脑膜的切口逐渐释放血性脑脊髓液和血液，避免常规手术引起的颅内压剧烈变化，防止填塞效应突然丧失引起的血管损伤。本研究结果显示，观察组术后1 d和3 d颅内压均明显低于对照组。渐进性减压手术还可以减少脑组织的暴露时间和范围，有效地防止不可控制的脑肿胀发生并避免对侧硬脑膜撕裂或牵引诱发继发性血肿[13-14]。本研究通过不同指标的变化将两种手术减压方法对病人的临床疗效进行比较。本研究结果显示，两组术后14 d时GCS评分较术前升高，观察组术后14 d时GCS评分明显高于对照组。表明渐进性减压治疗重型颅脑损伤可以减少或避免对血管牵引、撕裂和颅内血肿，有利于降低神经损伤程度。因为渐进性减压可逐渐切开硬脑膜，使颅内压缓慢降低，减少了血肿清除后脑血流动力学的异常变化，并有效地防止脑梗死的发生，从而最大限度地保护脑血管和神经功能。

BNP不仅具有利钠、利尿、血管紧张素-醛固酮和抗利尿激素抑制作用，而且还参与了压力感受器的调节[15]。严重的颅脑损伤后病人机体纤维蛋白溶解和凝血功能受影响[16]，在损伤的早期，激活外源性凝血系统，消耗大量的血小板和凝血因子，激活继发性纤溶系统[17]。t-PA和PAI-1是纤溶系统的重要调节剂，t-PA具有选择性，将纤溶酶原转化为纤溶酶，发挥溶解血栓功能，而PAI-1可以抑制t-PA活性[18]。本研究结果显示，两组术后3 d BNP较术前升高，但t-PA和PAI-1较术前降低，观察组术后3 d BNP、t-PA和PAI-1均低于对照组，表明人体的纤维蛋白溶解和凝血系统处于活跃状态。该结果可能与进行性减压后血肿的完全清除和吸收有关。观察组术后6个月Barthel指数明显高于对照组，表明在严重的颅脑损伤中采用渐进减压术可以促进身体恢复，改善病人的认知功能、日常生活能力和长期预后。其原因可能是逐渐减压可以降低血压，减轻缺血再灌注损伤，从而更有效地保护脑血管，有利于改善病人预后。两组术后切口疝、脑脊液漏、脑积水等并发症发生率比较差异无统计学意义，这可能与本研究的样本量小和随访时间短有关。

大骨瓣减压术治疗颅脑损伤已在临床上得到广泛应用，该术式可有效扩大手术视野，促进血肿的清除和静脉回流，减少脑梗死的发生，并有效消除脑疝。渐进性减压和常规减压是两种常用的减压方法[19-20]。本研究表明，与常规减压相比，进行性减压手术方案可以有效促进受损神经功能的恢复，改善病人预后。

综上所述，大骨瓣减压术中渐进减压治疗重型颅脑损伤有较好的临床效果。