正确认识胃癌的癌前病变

罗勤

在门诊，经常有患者神色焦虑地拿着胃镜检查报告前来询问，报告上的慢性萎缩性胃炎、轻度或中度或重度肠上皮化生“+++”等描述，让他们感到紧张困惑：肠化生是什么？听说肠化生与异型增生是胃癌的癌前病变，果真如此吗？要了解胃癌的癌前病变——肠化生与异型增生，就要先从慢性萎缩性胃炎说起。

认识慢性萎缩性胃炎

慢性胃炎是一种常见疾病，发病率居各种胃病之首，主要因黏膜上皮遇到各种致病因子（如药物、微生物、毒素和胆汁反流等）的反复刺激，发生慢性持续性炎症性病变后形成。临床上，慢性胃炎分为慢性非萎缩性胃炎（即浅表性胃炎）和慢性萎缩性胃炎。浅表性胃炎占慢性胃炎的50%～85%，发病年龄为31～50岁。大多数患者缺乏临床症状，部分患者可有腹胀、嗳气、反酸、食欲减退等消化不良症状，经正规治疗后，患者多能痊愈。

慢性萎缩性胃炎约占慢性胃炎的20%，多见于中老年人。患者的胃黏膜上皮和腺体萎缩，胃黏膜变薄，黏膜基层增厚，可伴肠上皮化生或异型增生。其症状与慢性浅表性胃炎相似，缺乏特异性，且症状轻重与黏膜的病变程度并不一致。大多数患者有程度不同的消化不良症状，个别伴黏膜糜烂者上腹痛较明显，可有出血等情况发生。绝大多数患者经治疗后可以康复，最终发展为胃癌的只是极少数。

在很多情况下，萎缩性胃炎是衰老的表现，就像人老了脸上会长皱纹一样，随着年龄的增长，胃黏膜也会萎缩。比如45岁以上的人，如果做胃镜取活检、做病理，就有可能会发现胃萎缩;如果到了70岁以上再做胃镜，基本都会发现胃有萎缩现象。所以并不是在胃镜下发现了萎缩，就一定是病理性萎缩性胃炎或一定会发展为胃癌。是否为胃癌，需要在做胃镜时钳取一小块组织做病理检查，才能得出被认为是“金标准”的结论。

大量的长期研究证实，慢性萎缩性胃炎伴有“肠上皮化生”和“异型增生”时有一部分可转变成胃癌。

看懂胃镜检查报告

慢性胃炎的诊断主要靠胃镜检查及胃黏膜活检，非萎缩性胃炎和萎缩性胃炎在胃镜下的表现不同。

非萎缩性胃炎，又称红斑渗出性胃炎，胃镜下可见黏膜红斑相间，以红为主;或者可见红斑（点状、条状、片状等不同形态），有时会伴有黏膜粗糙、出血点、出血斑、水肿等情况。

萎缩性胃炎，胃镜下可见黏膜红白相间，以白色为主，黏膜皱襞变平甚至消失，黏膜下血管纹理显露，黏膜呈颗粒状或结节样。有肠化生者，可见散在的白色扁平状隆起。

胃镜下黏膜活检，是取2～5块胃黏膜组织，观察其组织学变化，对慢性炎症、活动性炎症、萎缩、肠上皮化生、异型增生和幽门螺杆菌感染等予以分級，“+”为轻度，“++”为中度，“+++”为重度。

肠上皮化生与异型增生是胃癌的癌前病变

肠上皮化生是慢性萎缩性胃炎的常见表现，是指胃黏膜上皮细胞被肠型黏膜上皮细胞所代替，即胃黏膜中出现类似小肠或大肠黏膜的上皮细胞，它是胃黏膜损伤的一种指标。根据科雷亚教授提出的慢性萎缩性胃炎向胃癌演变的规律模式：“正常胃黏膜→浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→胃癌”，此模式已得到广泛认同。可见，慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生及异型增生，确实与胃癌关系密切。因此，慢性萎缩性胃炎被称为胃癌的癌前疾病，肠上皮化生与异型增生则被称为胃癌的癌前病变。

其中，肠上皮化生按组织学分类可分为小肠型化生和大肠型化生，这两者又可分为完全性化生和不完全性化生。只有最后一种（不完全性大肠化生）才能算得上是真正意义的癌前病变，其余三种大多只是炎性反应，是完全可以逆转的。这种真正意义上的癌前病变（不完全性大肠化生）发生率仅占所有肠上皮化生的5%左右，而且它要演变为胃癌需要经过一个漫长的过程，一般在10年以上，其癌变率仅为1.9%。

异型增生或称非典型增生，是指胃黏膜上皮和腺体的一类偏离正常分化，形态和功能上呈异型性表现的增生性病变。一般认为，恶性肿瘤发生前几乎均先有异型增生，很少可不经过这个阶段而直接从正常转化为恶性。异型增生是介于单纯性增生及肿瘤性增生之间的交界性病变，是真正的癌前期病变，也是用来衡量肠上皮化生严重程度的病理学名词。临床上轻中度异型增生被称为低级别上皮内瘤变，而重度异型增生则被称为高级别上皮内瘤变，人们需要重视的是重度异型增生或者说高级别上皮内瘤变。

肠化生与异型增生的治疗

目前，肠上皮化生尚未被列为独立的疾病。治疗主要以纠正病因（如根除幽门螺杆菌等）、抑制胃酸、保护胃黏膜、促进胃肠动力等为主。伴幽门螺杆菌感染者，应予以规范的抗幽门螺杆菌治疗;对内镜下局限性的可疑病灶，可采取内镜下黏膜切除术或剥离术。

不论病因如何，所有萎缩性胃炎患者均应戒烟、忌酒，避免服用损害胃黏膜的药物;避免食用对黏膜有刺激性的食品，如过酸、过甜、过咸、辛辣、过热、过冷的食物，以及浓茶、咖啡等。

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