自体富血小板凝胶联合清疽散箍围治疗合并有LEA D 的糖尿病足溃疡随机对照研究*

邱子津 李 勇 刘 芳 张诗音 吴雨晨 张嗣兰 陈德清※

（1.重庆医药高等专科学校临床医学院，重庆 401331；2.重庆市中医院内分泌科，重庆 400016；3.重庆市中医院老年医学科，重庆 400016）

糖尿病足是指因糖尿病血管病变和（或）神经病变和感染等因素，导致糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病变。其他因素如压力性坏死、皮肤改变及组织营养等对糖尿病足的发生也起着部分作用[1]。中医临证中[2]，根据糖尿病足有可致肢端坏疽的特点，一般把糖尿病足归为“脱疽”“脱痈”范畴。《灵枢·痈疽》曰：“痈疽……发于足指，名脱痈，其状赤黑，死不治，不赤黑，不死，治之不衰，急斩之，不则死矣。”《素问·生气通天论》中说：“高粱之变，足生大丁”。

糖尿病足溃疡是糖尿病患者致残致死的重要原因，是许多国家非创伤截肢的首位原因。西方国家中约15%的糖尿病患者在其病程中某个阶段可能发生糖尿病足溃疡[3]。随着社会老龄化，下肢动脉粥样硬化性疾病（LEAD）患者在逐年增加，据推测我国现有患者2000 万例，年递增60 万例左右，已成为中老年常见的周围血管闭塞性疾病。研究表明，LEAD 是引起糖尿病足坏疽的主要危险因素[4]，是引起糖尿病足大截肢的主要危险因素[5]。合并有下肢LEAD 的糖尿病足溃疡患者病残率与病死率高，严重影响患者的生活质量和生命[6]。“清疽散”是经临床长期实践由古方“将军散”加减配伍而成的自拟方。本研究以自体富血小板凝胶（APG）联合“清疽散”箍围治疗合并有LEAD 的糖尿病足溃疡的临床疗效为观察重点，进行随机对照试验，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取重庆市中医院2015 年10 月—2020 年10 月收治的合并有LEAD 的糖尿病足溃疡患者60例，随机分为观察组和对照组各30例。2组患者在年龄、性别构成、病程、溃疡分级、糖化血红蛋白、治疗前溃疡面积、患肢肱踝动脉指数等方面差异无统计学意义（P ＞0.05），2组患者一般资料具有可比性。见表1。

表1 2组合并有LEAD 的糖尿病足溃疡患者一般资料比较

1.2 纳入标准（1）符合合并有LEAD的糖尿病足溃疡（Wagner 分级2 级～3 级）诊断标准[1]，但足部溃疡者踝肱指数（ABI）指数≥0.5；（2）年龄在18～75 岁且具有独立行为能力的患者，性别不限。（3）未使用免疫抑制剂的患者，或使用免疫抑制剂剂量近期保持不变者。（4）知情同意并自愿签署知情同意书者。（5）中医证候：根据奚九一《糖尿病中医防治指南糖尿病足》糖尿病足中医辨证分型[7]，属于“湿热毒蕴，筋腐肉烂证”。患足肿胀灼热、创面筋膜肌腱组织等坏死、分泌物稠厚、恶臭，或有全身高热、口苦、便秘、舌红苔黄腻、脉滑数者。

1.3 排除标准（1）哺乳期或妊娠期妇女。（2）过敏体质者，或对本次试验药物或其中某成分过敏者。（3）糖尿病酮症酸中毒，非酮症高渗昏迷者。（4）血小板计数低于100×109/L 者。（5）恶性肿瘤导致的溃疡。（6）合并有严重心、脑、肝、肾、内分泌或造血系统疾病及精神疾病者（心功能≥3 级，肝功ALT＞正常2.5倍；Cr＞正常1.5 倍）。（7）正在接受其他药物临床研究或正在进行其他疾病治疗者。（8）电、化学、放射性等其他原因引起的皮肤溃疡及溃疡处有恶性病变者。（9）有已知的相关外用药物过敏史者。（10）静脉曲张性溃疡。（11）医生根据临床经验认为不适合入选的患者，如瘫痪患者。

1.4 治疗方法2组均给予降血糖、改善微循环、抗感染等基础治疗，达到理想的血糖、血压、血脂及血液流变学的处理。医生根据实际情况，对溃疡创面进行清创，去除坏死组织和硬痂，不可损伤正常组织，暴露新鲜的肉芽组织，确保清洁的溃疡面。感染的溃疡要进行抗感染药物治疗，使全身和局部感染得到控制。对照组用双通注射器将自体富血小板凝胶（使用量与创面体积相当）均匀喷洒于创面上和（或）注入窦道，其表面覆以凡士林油纱覆盖48～72 h，直至第2 次标准治疗；若治疗15 d 后溃疡肉芽组织生长不良，则行第2 次APG 治疗，此后每周测溃疡面积至溃疡愈合或第12 周末。观察组在对照组基础上，加用“清疽散”外箍围于糖尿病足非创面处，每日用药一次。用无菌棉签均匀涂抹于纱布内层，形成均匀的膏剂薄层（薄层厚度约2 mm 如钱币厚度），用干纱布包扎。患者溃疡在用药开始后任何时间伤口完全愈合（12 周内），即可停止用药。如果完成用药12 周，溃疡仍未完全愈合，结束试验，由医生重新评价是否继续其他治疗方法。

“清疽散”配置：海藻15 g，牡蛎（煅）15 g，山楂15 g，五灵脂（炒）15 g，豨莶草30 g，甘草15 g，玄明粉15 g，面粉15 g，大黄30 g。将大黄、面粉、甘草、玄明粉等研磨成细粉，加入由海藻、牡蛎（煅）、山楂、五灵脂（炒）、豨莶草煎煮后的汤剂，一起调和成糊状散剂，搁置于纱布内，外敷于糖尿病足溃疡周边（非溃疡处）。

1.5 观察指标及评价标准创面愈合率：治疗后溃疡愈合面积占原始溃疡面积的百分比，即溃疡愈合率=（治疗前溃疡面积-治疗后溃疡面积）／原始溃疡面积×100%；在治疗过程中每2～3 d 测定1 次上述值，每次由2 人同时测量，取平均值。

临床疗效及新生上皮出现时间。有效时间：创面部分缩小，坏死组织减少，脓性分泌物消失，可有少许新生肉芽组织形成，40%＜创面愈合率＜80%所需要的时间；显效时间：创面明显缩小，基底部见较多新生肉芽组织爬行，基底红润，80%≤创面愈合率＜100%所需要的时间；痊愈时间：创面愈合率100%，局部症状消失所需要的时间。新生上皮出现时间[8]是指从第一次换药开始计算至首次出现新生上皮组织的时间（相比较创面边缘其他正常皮肤，新生上皮新鲜，呈粉红色，且在弹性、颜色以及厚度等方面明显不同。对于同一患者2 处伤口而言，新生上皮出现时间以较晚出现新生上皮的那个时间为准）。

1.6 统计学方法采用SPSS 17.0 对所收集的数据资料进行统计学分析，计数资料以百分数（%）表示，计量资料以（）的形式表示，两独立样本的计量资料比较采用两独立样本的t 检验，计数资料比较采用х2检验。P＜0.05为其差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者创面愈合率比较治疗后各组溃疡面积逐渐缩小，至第3 个月观察组、对照组剩余平均溃疡面积分别为（0.24±0.13）cm2、（1.42±0.16）cm2。治疗后观察组溃疡愈合率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组合并有LEAD 的糖尿病足溃疡患者创面愈合率比较 （）

表2 2组合并有LEAD 的糖尿病足溃疡患者创面愈合率比较 （）

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 2组患者临床疗效比较观察组平均痊愈时间、显效时间、有效时间，明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。整个研究过程中，观察组与对照组均未出现与治疗相关的并发症以及不良反应。

表3 2组合并有LEAD 的糖尿病足溃疡患者临床疗效比较（，d）

表3 2组合并有LEAD 的糖尿病足溃疡患者临床疗效比较（，d）

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.3 2组患者新生上皮出现时间比较经治疗后，观察组患者新生上皮出现时间明显短于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 2组合并有LEAD 的糖尿病足溃疡患者新生上皮出现时间比较 （，d）

表4 2组合并有LEAD 的糖尿病足溃疡患者新生上皮出现时间比较 （，d）

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

动脉粥样硬化性疾病是常见的周围血管疾病之一，多见于中老年人，病变常发生于大、中动脉（如腹主动脉、髂动脉、股动脉、腘动脉等）。LEAD 属中医“脉痹”范畴，此病好发于中老年，主因脾肾阳虚，湿聚成痰，痰与血结，阻于脉道，手足为诸阳之末，阳虚则手足最先发病。其病理演变规律为因虚致邪、因邪致瘀、因瘀致损，即“阳虚是本、痰湿是标、血瘀是变、肢损是果”。

研究表明[9-12]，自体富血小板凝胶在治疗糖尿病皮肤溃疡方面表现了良好的效果。合并LEAD 的糖尿病足溃疡需正确评估肢体血供情况，缺血严重者建议改善局部血供[13]。2014 年重庆市中医院《自体富血小板凝胶在糖尿病足溃疡修复中的应用研究》陈德清课题组研究发现，在APG 治疗糖尿病足溃疡过程中，合并LEAD 的糖尿病足溃疡组较对照组疗效减弱，注射次数增加，并发感染及APG 治疗失败次数增加。合并LEAD 的糖尿病足溃疡使用APG 的治疗效果可能与下肢缺血程度相关。

本研究显示，观察组溃疡愈合率显著高于对照组，平均痊愈时间、显效时间、有效时间短于对照组（P＜0.05）；观察组患者新生上皮出现时间明显短于对照组（P＜0.05）。“清疽散”是经临床长期实践由古方“将军散”与“软坚清脉方”加减配伍而成的自拟方。研究表明[14-16]“软坚清脉方”具有降低血浆总胆固醇水平，提高超氧化物歧化酶水平，抗动脉粥样硬化等作用。且在临床实践中发现，“清疽散”箍围治疗，具有明显“软坚清脉、消炎止痛、活血化瘀、消痈散肿”等作用。《青囊秘传》载有“将军散”用于“治刀伤出血”。《寿世保元》卷七载有“将军散”用于妇人阴痒。《普济方》卷二百七十二记载“将军铁箍膏”用于“诸疮，恶毒疮，红肿突起”。“清疽散”中大黄、面粉、甘草、玄明粉调和后，具有消痈散肿、破血行瘀功效，配伍山楂、五灵脂（炒）行气散瘀、活血止痛，配伍海藻、牡蛎（煅）软坚散结、利水消肿化痰，配伍豨莶草祛风湿、利关节。全方温清并用，药性平和，用于下肢动脉硬化症之“脉痹”，具有软坚清脉、消炎止痛、活血化瘀、消痈散肿等作用。

因某种因子或某种辅助治疗方式只能解决愈合障碍中的某个方面，或者存在一定的治疗局限性，近年来人们越来越多关注传统中医药联合现代医学技术对糖尿病足的综合治疗。本研究表明联合“清疽散”箍围治疗改善了APG 治疗该类型疾病效果，促进创面更快愈合。综上所述，该联合方案明显缩短创面愈合时间，提高创面愈合率，疗效确切，值得在临床上进一步推广和应用。