中西医结合内科学课程一体化改革初探*

郑泽泉 蓝嘉盈 刘旭生，3 招远祺※

（1.广州中医药大学第二附属医院脑病一科，广东 广州 510120；2.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510006；3.广州中医药大学第二临床医学院内科教研室，广东 广州 510006）

内科学是一门引领医学生走进临床真实世界的实用型课程，是连接理论与实践的桥梁。成功的内科学教育能夯实学生的临床基础、构建严谨的诊疗思维及培养熟练的操作技能。然而，理论与实践脱离、中西医教学内容结合不紧密、教学模式陈旧死板等问题依然是中医院校内科学教育存在的弊端。为此，多家医学院校提出了针对内科学课程模式的改革实践。广州中医药大学第二附属医学院响应教育部的“六卓越一拔尖”计划，自2017 年起创办“国维班”，并率先以该实验班为教学改革对象，开展中西医结合内科学课程“一体化”改革探索。本文回顾性地对17 级本科班、17 级八年制及17 级“国维班”学生进行大三上学期中西医内科学教学满意度及质量自评调查，并从中分析创新教学方法所取得的成效，为解决中医人才培养面临的难题提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究以2017 级中医本科班、2017级八年制本硕连读班及2017 级“国维班”学生为观察对象，从每个班级按随机数字表法各选取10 名学生进行《内科学教学质量及学生自我评价调查问卷》填写。分组为：本科班、八年制、国维班，共3组。本科班（10 名）：男性3 名，女性7 名；八年制（10 名）：男性3 名，女性7 名。国维班（10 名）：男性4 名，女性6名。组间基线资料进行比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 教学方法本科班：按传统教学法，课堂上以教师讲授理论知识为主，偶尔增加提问互动、案例分享及病例讨论等环节。课后无门诊跟师或医院见习等实践教学任务。考核按3 ∶7 的比例综合平时成绩（考勤与平时作业）和期末考试成绩进行结算。

八年制：课堂教学模式与本科班相同。课后有实践教学任务：自大一起，每学期要求跟诊10 次，寒假见习一周，暑假见习2 周。考核方式与本科班一致。

国维班：课程设置将中医内科与西医内科2 门课程融为一体，教材选用由科学出版社出版，吴焕林、黄燕主编的《中西医结合内科学》。课堂采用理论与床边教学相结合的模式，每节课共90 min，除理论教学外，会额外设置15～20 min 的床边教学。其中理论课程要求教师增加实用性、针对性的案例分享，并根据课堂需要设置PBL、TBL 等具有自主及互动性的讨论学习环节。床边教学部分会由授课老师事先提供病例基本资料，并引导学生运用所学知识直接进行问诊、体查、诊断及治疗分析。课后有实践教学任务与八年制相同。考核方面采取形成性评价与总结性评价相结合的形式，利用灵活多样的学习评价机制：理论教学占50%（其中日常作业完成情况占20%，期末试卷考试占30%），实践教学占50%（其中临床教学日常讨论发言占20%，期末床边临床考核占30%）。

1.3 观察指标考试成绩：其中本科班及八年制以中医和西医内科2 门课程平均绩点作为观察指标，国维班以中西医结合内科学一门课程期末绩点作观察指标；学习现状：以问卷调查的方式了解各组学生的学习现状。能力自评：以问卷调查的方式了解各组学生在学习内科学后对自身专业知识、逻辑分析、信息处理等多项综合能力影响的情况。

1.4 统计学方法用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，其中计数资料采取率表示，样本量较小（30名），采用Fisher 精确检验，若P＜0.05 为差异有统计学意义，则采用Bonferroni 法调整α 水平进行成对比较。

2 结果

2.1 学分绩点为了解学生们最终学习绩点的情况，我们统计了本科班、八年制及国维班学生内科学课程学分绩点，划分出2.0～3.0、3.0～3.3、3.3～3.7、3.7～4.0 4 个分数段学生的人数，并比较各个班级绩点在3.0 以上的学生数，本科班、八年制及国维班分别为3 名、6 名及10 名，占各抽样队列30.0%、60.0%及100.0%。3组数据两两比较提示差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、图1。

表1 各班级期末绩点统计 (名)

图1 各班级期末绩点分布情况

2.2 学生学习现状为了解学生们内科学课程的学习现状，我们的问卷从学生对内科学课程重视程度、课后参与医学实践活动情况、关注医学资讯的频率以及课后进行专业课学习的时长等方面进行调查。最终发现，在重视度、实践活动、咨询关注度等方面，3 个班级差异无统计学意义；但在学习时长上，国维班多达7 名学生每天付出超3 h 课后时间进行专业知识学习，与本科班及八年制相比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），提示国维班课后的学习时间明显更长。见表2。

表2 各班学生课下专业课学习时长比较 (名)

2.3 学生综合能力自评为了解当前内科学教育是否对学生综合能力提高发挥积极作用，问卷中设置了各班学生的能力自评提问，分为5 个等级（没有帮助、帮助很少、一般、有帮助、很大帮助），最后我们将“有帮助”或“很大帮助”定义为“能力提升”，并统计人数，经分析后，发现内科学“一体化”教学模式在提高学生的临床查体及实践操作、独立思考及解决问题、整理学术文献及医学信息、收集病史及归纳总结、逻辑分析及推理能力这5 大方面发挥着积极作用，国维班与本科班及八年制之间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3、图2。

图2 各班级能力提升分布情况

表3 各班级能力提升统计 (名)

3 讨论

3.1 内科学教育存在的问题中医院校的内科学教育包括中医内科和西医内科2 门课程，二者对医学生临床实习及将来参与工作均有重要的指导意义，内科学阶段的教学成果，很大程度影响了毕业生的专业素质及技术水平，是培养合格临床医生的必经过程。但目前内科学教育仍然存在诸多不足之处。

3.1.1 内科学教学大纲及教材内容相对守旧医学的进步日新月异，随着临床与基础研究的迅速发展，人类对疾病的认识也在不断更新。课本中不少知识点早已发生较大的变动，然而教学大纲未能及时调整，教材更新相对滞后于临床研究前沿，部分教学内容陈旧而沉闷，无法调动学生兴趣和积极性。此外，教学重点不鲜明，课时安排欠合理，没有突出和强化重点难点内容的学习，从而影响学习效率；最后，教学素材单调，欠缺深度与广度。这些情况在中医内科学教材的编写修订上尤为突出。正如林燕等几位学者在回顾中医内科学教材的发展历程后作出的评价：根据中医教学目标编写的内科学教材，在内容上仍不能充分展现中医内科学理论体系的丰富内涵[1]。因此，跳出教学任务局限的框架，与时俱进地更新教学大纲与教材内容，建立创新与多元化的教学素材是必然趋势。

3.1.2 内科学教学模式重理论而轻实践临床医学是一门多学科整合，理论性复杂，实践性极强的学科。不仅要求学生具备深厚的理论基础，同时又高度依赖临床的应变与分析能力。调查显示，我国目前的医学教育，主要还是以“先基础，后临床，再实习”的三段式教学为主[2]。一方面，在教学前期的学习过程中，理论知识与临床实践是处于分离状态的，各学科之间也相互独立，缺乏一定的关联性，学生往往只能从抽象的文字来形成对疾病的初步印象，难免会产生认识偏差；另一方面，传统教学模式以教师为主体，学生为受众，老师往往只求达到教学目标而忽视授课对象长远的学习利益。这种模式有利助于理论知识的快速传播，便于学校与教师安排教学任务和设置教学内容，但却很容易演变成枯燥无味的填鸭式教育。缺点是影响学习积极性和主动性，对于学生的实践操作、逻辑创新、沟通理解等综合能力素质的提高也起不到多大用处。在教学后期的实践阶段，学生跳跃式地从理论课堂进入临床实习，由于既往教育缺乏衔接理论与实践的教学环节，学生很难将所学知识进行思维转变并加以应用。这就造成目前医学教育中普遍存在的理论与实践分离的现象。因此，把教学主体归还给学生，破除陈旧教学理念，打造多元化的教学模式和课堂环境，将有助于调动学生的积极性、主动性、创造性，将有助于提高教学效率和质量，促进医学人才培养事业的发展。

3.1.3 内科学考核形式单一而结果片面作为教学模式的产物，考核其实是教学过程的一部分。理论与实践脱离的填鸭式教学，自然会衍生出只看分数的考核模式。在学业考评上，我国大部分高等院校依然是以论文、期末考试这种总结性评价形式为主，而反映学习态度、学习能力、学习质量等过程性考核却用之甚少。然而，临床医学作为一门整合多学科知识，对理论与实操能力均有较高要求的专业，其需要学生具备过硬的综合素质，单一的考试形式，绝不能客观地反映内科学教学对学生基础知识、诊疗思维、操作技巧等各方面能力培养的情况。这种考评模式只能片面地筛选出“会背书”的高分学生，而埋没了那些具有良好沟通能力、逻辑思维、创新思维的综合型人才[3]。因此，建立一套严格的考评体系，全面考查学生在内科学的每个教学环节的表现，采取形成性评价与总结性评价结合的考核形式是很有必要的。

3.2 内科学教育的改革方案及策略面对医学院校教育中存在的诸多问题，教育界从各个方面进行了改革调整，例如重新制定教学大纲，编写教材；突破陈旧的教学模式，开创多元化的教学课堂；丰富评价体系与考核形式，细化各考评内容。但不论哪种改革方式，均是以加强理论与实践结合为前提，目的是高效培养医学生的专业素质与综合能力。

3.2.1 编写实用型复合型教材 医学教材编写一直是医学教育中的难题，在对教育质量要求日益严格的当下，教材内容需要兼顾知识全面、理论丰富、条理清晰、实用性强等多项要求。张亚军等[4，5]提出从“辨体-辨病-辨证诊疗模式”的角度建立多形态、多层次的立体化教材，可提高中医内科学的教学质量，对于破除填鸭式教学的僵局，提高学生的自主性和积极性，培养创新思维，强化专业素养均具有积极贡献。也有一些院校则选择侧重于某方面实用能力培养进行教材编写，例如紧贴理论框架与知识点加入病案等教学素材，以提高学生的临床诊断思维。如广州中医药大学，从目前三甲医院中西医结合的大环境，创新性地将中西医两门学科融为一体，按病种分类，从中西医之间的衔接点出发，紧密结合临床实际进行教材安排。

3.2.2 多元化教学一体化模式 在教学改革过程中，教学模式的创新是目前教育家最乐于尝试，也是最容易取得成效的领域。多元化教学是指在传统理论课程以外，运用床边教学、团队教学、案例教学、实验课程等多种方法配合的教学模式，而一体化模式则是以多元化教学为方法论，整合医学相关的多门学科或教学环节进行临床医学教育。美国加州洛杉矶大学（UCLA）医学院是实行一体化医学教育改革的模范，开创了多模式多学科相互整合的创新性教学体制，教师根据课程内容、难易度的不同采取最适合学生的教学方法[3]。而在我国越来越多医学院校开始推行“多元化与一体化教学”，在理论课堂中融合床边教学、问题导向性教学（Problem-base learning，PBL）、案例教学（Case-base learning，CBL）等方式来提高学习效率，在课后通过慕课、翻转课堂等教学模式进行教学内容的重温、拓展。尤其是PBL 教学与慕课的开展，在国内医学教育界产生了积极的影响，多个教学单位透过对期末考评的统计、教学质量的调研、面对面访谈等方式了解到，这些新型的教学模式提高了学生的学习成绩和效率，从多个方面培养学生的综合能力，值得在广大医学院校进行推广[6，7]。广州中医药大学跟上改革的步伐，基于目前三甲医院中西医结合诊疗模式的大环境，实行中西医内科学相结合的一体化教学，通过“课堂讲授-床边教学-临床见习-课堂讨论”的模式，进行多学科整合和知识点串联，将理论课堂与床边实践紧密结合，力求最大限度模拟真实医疗情景，从中培养临床思维、实践技能和沟通能力，大大提高学习效率。在进行了初步改革尝试后，我们发现，重视实践的一体化教学模式既满足学生学习需求也顺应了教育潮流，对提高学生内科学的学习效率及综合能力均起到提高作用。

3.2.3 形成性评价与总结性评价并重近些年来，医学毕业生技术水平、行业素养不达标，能力与岗位不匹配，成为各大医疗用人单位面临的共同问题。这除了与教学模式关联密切之外，也离不开医学教育中考核与评价体系的影响。优秀的医生应当兼顾专业知识与各种综合能力。既往以总结性评价的考核方式，只能反映学生对专业知识掌握的程度，而作为临床工作中所必备的逻辑能力、思维能力、责任心、同理心等等综合素质却成为考核筛查的盲点。为了避免这种片面的评价，越来越多医学院校和实习单位开始注重学习与实践过程中对学生多方面能力的考察。广州中医药大学率先在国维班进行试点，参考多家院校的成功经验，对内科学教学质量进行阶段性评估，并借鉴住院医师规范化培训的模式，严格对学生的临床实践过程进行测评。从本次问卷调查结果可以看到，平时成绩比重的增加，实际上要求学生在日常生活中投入更多时间在专业学习中，从而提高学生对专业知识的巩固与掌握。实行这种形成性与总结性评价结合的方式，这对于全面评估学生专业素养与综合能力，为筛选卓越的医学人才提供更全面客观的评判标准。

4 总结与展望

综上所述，在目前的医学教育现状的背景下，以中西医结合内科学课程“一体化”改革为切入点，更新教学观念，实行课程改革具有实用性与可行性，从我们初步的调研结果也反映到，这种“课堂讲授-床边教学-临床见习-课堂讨论”融为一体的教学形式在一定程度提高了课堂效率，对学生的综合素质培养也起到积极作用。当然，从本次调查中我们也发现了目前内科学教学存在的一些有待改进的问题。例如，课时紧凑导致教学内容压缩是目前3 个班级面临的共同问题，这在本科班教学中尤为突出；受制于课时，教学上中西医比例不协调，重西医而忽视中医教学现象仍存在；临床实践教学的形式与课时也有待进一步优化与调整。这些反馈提示我们，在教学模式的优化，尤其是课时安排、对教学内容的审核、课堂质量的考评等方面，我们仍有很大改进和调整的空间。但总的来说，“国维班”创新的中西医结合内科学“一体化”教学模式，为中医人才培养面临的困境提供了解决措施和调整思路。尽管“国维班”的内科学教学任务只有17 届学生全部完成，目前只取得小样本成功。但我们相信，在进一步推广和修正后，这种“一体化”的教学模式能为中医临床教学、人才培养提供重要的指导意义。