腰椎间盘突出症CT 和MRI影像特征与中医辨证分型的关系

赵天琪

（中国医科大学附属第四医院放射线科，辽宁 沈阳 110032）

腰椎间盘突出症是临床上常见病、多发病。腰椎在外力的作用下引起了腰椎间盘的内外压力失去平衡，无法进行自主调节，导致椎间盘突出于椎间孔或椎管，使纤维环破裂，导致腰椎间盘的髓核突出[1]，总体来说就是腰椎发生了退行性改变，使脊髓神经受到压迫刺激，从而导致神经根的位置偏移和椎间盘之间出现了挤压，引发的腰椎活动出现障碍、腰腿疼痛、下肢出现了放射性疼痛的疾病，中医传统称“腰腿痛”或“腰骻痛”[2]。临床表现为腰部僵硬直挺并伴随疼痛，侧转时不便利，下肢麻木同时伴有疼痛，与此同时下肢的活动受到限制等，中医证候是以人体出现的病理变化作为诊断的基础，通过其体外和表面反映出来的现象研究其内在变化的所在。随着医疗技术的发展，MRI（Nuclear magnetic resonance，核磁共振）和CT（Computed Tomography，X 线计算机断层摄影）作为诊断技术的适应范围更为广泛[3]，在腰椎间盘突出症的诊断上具有更快速、更显著的效果。所以，本文将重点研究CT 和MRI 腰椎间盘突出症患者影像特征与中医辨证分型的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019 年1 月—2020 年4 月中国医科大学附属第四医院放射线科接诊的腰椎间盘突出症患者331例，包含男性患者198例，女性患者133例；年龄25～88 岁，平均（45.81±13.67）岁；患者就诊时具有不同程度的腰腿痛。

1.2 中医辨证分型标准根据国家中医药管理发布《中医病证诊断疗效标准》中的辨证分型[4]标准分为：（1）血瘀证：腰腿痛如刺、痛有定处、日轻夜重、腰部板硬、俯仰旋转受限、痛处拒按、舌质紫暗或有瘀斑、苔光、脉弦紧或涩。（2）寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。（3）湿热证：腰部疼痛、腿软无力、痛处伴有热感、遇热或雨天痛增。活动后痛减，恶热口渴，小便短赤、苔黄腻、脉濡数或弦数。（4）肝肾亏虚证：腰酸痛、腿膝乏力、劳累更甚、卧则减轻。偏阳虚者面色白、手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳痿、早泄，妇女带下清稀、舌质淡、脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴、面色潮红、倦怠乏力、心烦失眠、多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭、舌红少苔，脉弦细数。

1.3 影像诊断影像诊断学分型[5]：（1）后正中型：位于硬膜囊的前方正中，使硬脊膜囊、脊髓或马尾神经腹侧受压变形、移位。（2）后外侧型：偏于一侧，处压迫影脊膜囊、脊髓或马尾神经外，还经常使一侧神经根受压、移位，侧隐窝变窄。（3）外侧型：可突至侧隐窝、椎间孔内，也可在椎间孔外，主要压迫神经根或神经节及外方的脊神经。局部脂肪压迫吸收，使得神经根与突出的椎间盘之间缺乏对比多不能分辨，称为神经根淹没，为神经根受压的表现。（4）韧带下型：突出的椎间盘通常局限于椎间盘水平，轮廓完整，常呈弧形。（5）游离型：椎间盘突出可突破后纵韧带，髓核与椎间盘本体分离。（6）硬膜囊内型：MRI 显示为硬膜囊内肿物，边缘呈不规则分叶，本型极为少见，此次331例患者中未见此型。

1.3.1 CT检查 东软128CT，先作腰椎定位片，常规对L3～S13 个椎间隙进行扫描，扫描参数：120 kV，280 mA，层厚5 mm，每个椎间隙扫描3 个断面，部分还向上或向下层面加扫。扫描层面尽量平行于椎间盘水平。

1.3.2 MRI检查 对所有患者进行MRI 检查，检查仪器是GE750 3.0T 核磁，腰椎表面线圈。检查参数见表1。

表1 MRI 检查参数

2 结果

2.1 中医诊断结果331例患者中：血瘀证62例，占18.73%；寒湿证107例，占32.33%；湿热证65例，占19.64%；肝肾亏虚证97例，占29.31%。

2.2 影像诊断结果

2.2.1 CT诊断结果 CT 检查结果显示患者患有腰椎间盘突出症的类型分布为：后正中型41例，后外侧型33例，外侧型26例，韧带下型56例，游离型5例。CT 检查典型图片如图1。

图1 CT 检查典型图片

2.2.2 MRI诊断结果 MRI 检查结果显示患者患有腰椎间盘突出的类型分布为：后正中型63例，后外侧型49例，外侧型3例，韧带下型46例，游离型9例。

影像结果显示后正中型104例，占31.42%；后外侧型82例，占24.77%；外侧型29例，占8.76%；韧带下型102例，占30.82%；游离型14例，占4.23%。

2.3 中医辨证与影像诊断结果对比血瘀型：以后外侧型为主，占82.26%；寒湿型：以后正中型为主，占78.5%；湿热型：以后外侧型为主，占46.15%；肝肾亏虚型：以韧带下型为主，76.29%。见表2，MRI 检查典型图片见图2。

表2 中医辨证与影像诊断结果对比

图2 MRI 检查典型图片

3 讨论

腰椎间盘突出症是临床上极为常见的、多发的、令患者极其痛苦的腰部疾病，患者不仅需要忍受痛苦而且给患者的行走和活动都带来了极大的不便，一直以来都极大地困扰着患者。腰椎间盘突出症究其根本原是腰椎间盘之间的组织出现退行性改变，比如软骨板、纤维环以及髓核等组织很容易发生退行性改变，特别是髓核，更加容易发生退行性改变，再加上受到外力因素的作用，椎间盘的纤维环很容易受到不同程度的损伤，甚至会有纤维环出现不同程度的破裂，从而导致髓核组织从破裂的位置脱出，进而突出于椎管内部或者突出于椎管的后方，由于自身体质量的因素，会使得脊髓和神经根受到压迫刺激，从而使脊髓和神经根出现不同程度的损伤，时间越长，损伤的程度会更加严重，最终使腰部出现不同程度的疼痛，时间越长，疼痛就会更加剧烈，而且会出现双侧下肢麻木的情况或者是单侧下肢会出现麻木的现象以及不同程度的疼痛和行动不便的一系列反应。在腰椎间盘突出症中，以第5 腰椎和第1 骶骨之间、第4 腰椎和第5 腰椎之间的发病率最高，占比为95%[6]。

腰椎间盘突出症在中医学中归当于“腰痛”“痹证”“痿证”等范畴[7]。中医理论认为痹证之所以会发生，是因为身体虚弱、卫外不固、风寒湿邪入侵身体所导致的。中医的辨证讲究四诊合参，即：望、闻、问、切；望是通过肉眼观察患者所出现的临床症状，包含患者的神、色、形、态以及各种排泄物和分泌物以及舌苔变化从而进行诊断；闻是医生通过听觉收集患者说话的声音和呼吸频率或通过嗅觉去收集呼吸和咳嗽散发出来的气味等进行诊断；问是医生通过询问患者或是比较了解情况的身边人，进而了解患者的亲身感受和自述的患病症状以及疾病的发生的时间和逐步演变的过程，还需要了解患者的治疗经历等一系列情况来进行诊断；切是诊脉，医生通过患者脉搏的升降沉浮，即根据患者体表动脉搏动的显现部位、搏动频率、搏动强度、搏动节律以及脉波形态等一系列因素组成表征现象来了解患者病症的内在变化。综合四诊做出判断进而确定中医证型。

腰椎间盘突出症患者所出现的临床症状，坐骨神经痛是绝大多数患者会出现的现象，使患者存在局部性的压痛感，而且腰部会有僵硬直挺的症状，患者不仅需要忍受疼痛而且还会感受到全身的活动受到限制，使患者极为痛苦，并且在很大程度上降低了患者的生活质量，使患者苦不堪言。研究其主要原因是腰椎间盘突出症患者在患病的初始阶段是以韧带层、肌肉等出现的症状作为主要的表观现象，随着病情持续不断地发展，骨层就会出现相应的变化，使病情进一步恶化，所以在治疗时，会使治疗的难度进一步加大。因此，腰椎间盘突出症患者在静养和治疗的过程中，一定要重视该疾病的诊断，以便使医生及时有效确定患者的病症，从而用最快的时间确定治疗方案及迅速治疗，从而尽快有效地缓解患者的症状和痛苦，有效地提高患者的生活质量。当前，随着中医以及CT 和MRI 等影像技术的发展，中医辨证诊断有效地结合影像技术至关重要，因为主观和客观的相结合可以快速有效地对患者的病症进行明确的诊断，缩短患者的确诊时间，增加患者的治疗时间和机会，从而减少患者的痛苦。

以前CT 检查结果按照突出方向分为4 种类型，即：中央型、偏侧型、极外侧型和游离型[8]。如今腰椎间盘突出分型更加严谨，分为后正中型、后外侧型、外侧型、韧带下型、游离型和硬膜囊内型。当然这都依赖于影像技术的发展，使得医生用最快的时间确诊患者的病症，从而对症下药，减轻患者的痛苦。随着传统中医的不断发展，有效地结合影像技术来判断腰椎间盘突出患者的病症，用中药调理和中医技术手段可以更好地缓解和治疗腰椎间盘突出。

通过中医辨证诊断与CT 和MRI 影像诊断331例患者，可知血瘀证在影像诊断中分为后外侧型和外侧型，其中后外侧型占82.26%，外侧型占17.74%，椎间盘突出的程度较为严重，患者的主观感受也是极其痛苦的，一般情况下都表现为中度突出或者是重度突出，大多数患者腰部都会有不同程度的外伤史；寒湿证结合影像诊断可分为后正中型和韧带下型，其中后正中型占78.5%，韧带下型占21.5%，经常会有小关节增生的现象并伴随着纤维环的膨出，还会有失稳和椎间盘孔明显出现狭窄的现象，髓核会出现钙化的现象；湿热证在影像诊断中各个分型都有，其中后外侧型占46.15%，外侧型占27.69%，游离型占16.92%，韧带下型占7.69%，后正中型占1.54%，经常伴随着髓核钙化现象，椎间孔有明显变窄的现象，小关节会出现增生的现象，纤维环出现膨出现象，会有不同程度的错位以及出现失稳现象；肝肾亏虚证在影像诊断中韧带下型占76.29%，后正中型占19.59%，游离型占3.09%，后外侧型占1.03%，突出椎间盘块影的CT值明显偏高并且伴有钙化的现象，大部分纤维环会有膨出的现象，小关节会有增生的现象，不同程度的错位以及出现失稳现象。由此可见腰椎间盘突出的中医辨证诊断和影像诊断存在一定的必然联系，需要将中医辨证诊断和影像技术手段结合更有利于腰椎间盘突出的诊断与治疗。

中医的理疗和针灸等技术对腰椎间盘突出的治疗作用是很重要的，而且结合中药疗养也是非常必要的，所以中医辨证诊断腰椎间盘突出日益被重视起来，但是由于中医辨证诊断存在一定的主观性，所以需要客观的影像资料加以佐证，提高中医辨证诊断的准确性，从而更为快速准确地帮助患者及时确定有效的治疗方案，尽最大努力减轻患者的痛苦，尽可能地提高患者的生活质量。