集束化护理在预防中心静脉导管相关性血流感染中的循证实践

查丽玲 江 榕 张 洁 汤凌鹏

随着中心静脉导管的广泛应用，导管相关性血流感染(catheter related blood stream infection，CRBSI)日益受到关注，其占所有血管内置管相关性感染的90%[1]。CRBSI不仅给患者带来躯体上的不适，导致大量广谱抗菌药的应用，而且还会使患者住院时间延长、住院费用增加[2-3]。有研究[4-5]表明，1/3的CRBSI感染是可以有效预防的。集束化护理是指将一系列有循证基础的、相互关联的干预措施组合在一起所形成的护理方案，一个集束化护理方案通常包括3～6个元素，每个元素都获得循证医学证据支持，共同执行的效果优于单一元素执行[6]。2018年9月全国护理质量促进联盟在循证的基础上推出了预防CRBSI集束化护理措施和核查表，其中涵盖了中心静脉置管5个条目及中心静脉导管维护8个条目[7]，在预防CRBSI过程关键环节的管控中具有重要的参考借鉴意义。目前，我国循证护理实践处于上升的关键时期，但政策环境和实践模式与欧美发达国家差异较大[8],而ICU护士对预防CRBSI指南和实践标准的了解、遵守情况不容乐观。循证护理中最为关键的一个步骤是知识转化和证据应用。本研究将基于现有最佳证据进行CRBSI集束化护理方案设计，通过基线调查了解预防CRBSI措施应用的相关障碍因素，并制定相应的行动策略，进行证据的临床转化，旨在促进护士依据循证进行护理实践，从而降低ICU患者CRBSI感染率，提升护理质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入重症医学科全体在岗护士76名，其中女性69名，男性7名；平均年龄(29.67±4.35)岁；其中副主任护师2名，主管护师15名，护师24名，护士35名；大专学历39名，本科35名，硕士2名；工作年限1～32年。选取2019年3-6月入住重症医学科留置中心静脉导管(central venous catfeter,CVC)的87例患者为对照组，2019年11月-2020年2月入住重症医学科留置CVC的83例患者为观察组。纳入标准：(1)留置CVC导管；(2)中心静脉导管留置时间≥48 h；(3)年龄≥18周岁。排除标准：合并其他严重急、慢性感染疾病。对照组，男53例，女34例；平均年龄(53.41±10.79)岁，CVC留置时长为 3～14 d，平均时长(8.31±2.51) d。观察组，男49例，女34例；年龄为19～80岁，平均年龄(50.76±12.29)岁，CVC留置时长为 3～12 d，平均时长为(7.91±2.43) d。2组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组采用常规护理，包括按照流程消毒，行CVC置管及日常维护，每日评估是否需要继续留置导管等。观察组采用基于循证实践的集束化护理。

1.2.1 确定循证护理问题

采用PICO模式构建结构化的循证护理问题。P(population)：ICU内年满18周岁且置入CVC的患者；I(intervention)：预防ICU成人患者发生CRBSI的护理及管理措施；O(outcome)：ICU成人患者住院期间CRBSI的发生率。

1.2.2 建立循证实践小组

本次质量审查小组共有14名成员，其中2名重症医学科护士长担任组长，负责总体规划，监督整个项目的实施与进展；1名护理部副主任，负责组织支持；2名医院感染科医生，负责项目指导；2名获得Cochrane循证研究员资格的硕士研究生，负责项目设计及对组员进行质量审查方法学的培训、数据汇总及分析等；7名重症医学科护理组长，专科工作年限15～18年，负责项目实施、数据收集、质量控制反馈。

1.2.3 总结证据、构建审查指标

自上而下进行文献检索，并对所得文献进行质量评价，最终纳入文献共8篇，包括指南1篇[9]，实践标准1篇[10]，系统评价5篇[11-15]和随机对照试验1篇[16]。提取相关证据并对纳入的证据进行等级划分，最后由专家小组对证据的可行性、适宜性、临床意义与有效性进行评价，最终纳入18条最佳证据。 全国护理质量促进联盟推出的预防CRBSI集束化护理措施共囊括13条证据，在参考相关证据的基础上，审查小组经过讨论最终制订相关质量审查指标14条并逐条确定相应的审查方法。见表1。

表1 预防CRBSI集束化护理措施临床实践质量审查指标

1.2.4 指标执行情况调查

采用护理记录查询法、现场观察法和问卷调查等方法审查指标执行情况，发现病区在指标4、6、8、14执行率较低(0～6.89%)，审查小组讨论分析循证实践中的障碍因素如下：(1)ICU护士缺乏CRBSI预防和管理相关知识；(2)科室硬件设施缺乏；(3)CVC相关操作缺乏细化及标准化流程；(4)科室缺乏专职质控护士对CRBSI防控工作进行监管。

1.2.5 循证实践应用

由审查小组根据障碍因素提出相应对策，进行临床质量改进。具体措施如下。

1.2.5.1 制定CVC操作标准化流程

(1)科室统一规范皮肤清洗流程，并规定护理人员在置管前使用爱护佳皮肤清洗液(含氯己定)对患者穿刺处皮肤进行清洗；(2)制定经CVC静脉注射流程，输液器、三通、血管活性药物延长管更换流程，置管后纱布敷料每48 h更换，透明敷料每7 d更换，若敷料上有血污、渗液、意外脱开未固定妥当的情况需立即更换；(3)更换或连接无针接头前需用乙醇棉片摩擦消毒接头10～15 s，结合临床实际情况，科室采用乙醇棉片摩擦接头消毒10 s。

1.2.5.2 培训及考核

科室邀请院感专家进行专题讲座，内容包括CRBSI的预防控制指南、诊治、护理进展，提高全体护理人员对CRBSI的重视程度，集中学习预防CRBSI集束化护理措施和核查表，并制作CVC维护操作流程视频发放至科室学习微信群，由护理组长负责对各组人员进行现场培训及考核。针对考核中得分低的条目，护士长纳入每日晨间提问及质控检查，强化护士对相关知识及技能的掌握。

1.2.5.3 配备硬件设施

预防CRBSI置管措施中要求建立最大无菌屏障，科室未配备相应穿刺条件，针对此问题，科室与医院供应室沟通，由供应室每日下放固定数量已消毒灭菌的无菌包(内含1块大洞巾，3块小单，2件无菌衣)；同时制定中心静脉专用穿刺车，以供穿刺使用；针对集束化措施中关于“接触/连接无针接头前用乙醇棉片摩擦消毒接头10～15 s”条目，统一采购医用乙醇消毒棉片，放置在每个病区，易于护士拿取；进行中心静脉导管维护时，用物放置分散，准备物品时间较长，针对此种情况，科室采用一次性中心静脉导管维护包(内含医用纱布片、乙醇棉棒、葡萄糖酸洗必泰棉棒、医用消毒片、医用手套、透明敷料、皮肤伤口胶带)，同时制定中心静脉导管维护专用车，物品集中摆放，固定放置。

1.2.5.4 设置专职质控护士岗位

护理组长中选拔1名专职质控护士负责CRBSI质量控制工作。制定专职质控护士工作职责，每日对CVC置管和维护过程进行监测和干预，促进各项措施落实，运用查检表实时、客观地收集CRBSI护理敏感指标数据，在每日晨会及科室微信群通报存在的主要问题，并实时分享CRBSI防控相关指南、规范。月底进行数据汇总分析，对比指标数据与目标值查找关键问题，针对不达标的项目，以质控护士为主导及科室质控小组成员共同讨论的模式制定相应解决方案，持续质量改进。

1.3 评价指标

(1)比较证据应用前后，ICU护士对CRBSI预防及管理的认知水平，依据知识、信念、行为模式[17]，结合最佳证据和专家组意见自行编制ICU护士CRBSI预防及管理的认知调查问卷，针对ICU护士对CRBSI预防和管理的认知水平进行调查分析。由审查小组的14名专家对该问卷进行内容效度评定，问卷内容效度指数为0.88。 问卷共20题，每道题答对计5分，答错不计分，满分为100分，得分越高说明ICU护士对CRBSI预防和管理的认知程度越高。(2)比较2组中心静脉置管患者CRBSI的发生率。根据CRBSI诊断标准[18]统计发生例数，CRBSI发生率=单位时间内CRBSI发生例数/单位时间内中心静脉导管留置日×1 000。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 ICU护士对CRBSI预防及管理的认知水平

证据应用后，ICU护士对CRBSI预防及管理的相关知识得分为(83.75±3.98)分，明显高于应用前的(63.58±5.27)分，2者比较，差异具有统计学意义(t=16.367，P<0.001)。

2.2 2组中心静脉置管患者CRBSI的发生率比较

观察组83例患者共留置导管日662 d，发生导管相关血流感染1例，CRBSI的发生率为1.5/1000导管日，中心静脉置管患者CRBSI的发生率为1.5‰，对照组87例患者共留置导管714 d，发生导管相关血流感染7例，CRBSI的发生率为9.8/1000导管日，2组CRBSI发生率比较，差异具有统计学意义(χ2=4.088，P=0.043)。

3 讨论

集束化护理作为将最佳证据转化为临床实践的一个重要途径，其意义在于这些措施来源于科学证据，而且措施组合实施后对促进患者结局向积极方向转变更有效；另外，其在表现形式上，具有科学性、结构化、简洁性、紧密的实践关联性，能够使用清晰明确的方法传递最佳实践并使患者获得可能最优的结局[19]。本研究结果显示，证据应用后ICU护士对CRBSI预防和管理相关知识得分高于应用前，究其原因，科室邀请院感专家进行专题讲座，提高了全体护理人员对CRBSI的重视程度，集中学习预防CRBSI集束化护理措施和核查表，并制作CVC维护操作流程视频发放至科室学习微信群，有效提高了ICU护士对CRBSI预防和管理水平。

本研究结果显示，观察组CRBSI感染发生率低于对照组。既往缺乏CVC相关操作标准化流程，且科室无专职质控护士等。本研究基于循证策略构建集束化护理方案，采用的预防CRBSI集束化护理措施和核查表共涵盖了中心静脉置管5个条目及中心静脉导管维护8个条目，构建了预防CRBSI特定的任务清单和标准化的护理过程，让ICU护士能够根据完整的、有效的步骤正确开展临床实践，从而提高护理质量和工作有效性。2019版中心静脉血管通路装置安全管理专家共识提出，质量控制是有效预防CRBSI多系统干预措施中的一项重要内容[20]。质量控制护士是临床质量控制的践行者，是保证科室护理质量的主要力量。既往，科室并未设立专职质量控制护士，日常质控工作由护理组长兼职完成。护理组长虽然具备丰富的临床经验，能够指导临床护士解决疑难复杂问题，然而并未系统接受护理质量管理相关知识及能力培训，其对质量标准的理解和在实际工作中的实践能力不足。在经过小组讨论，科室设立了专职CRBSI质控护士，每日对CVC置管和维护过程进行监测和干预，促进各项措施落实，并以质控护士为主导及科室质控小组成员共同讨论的模式制定相应解决方案，持续质量改进。

本研究通过基于循证的预防CRBSI集束化护理措施，规范了ICU护士的行为，提高了ICU护士对CRBSI预防和管理水平，降低了CRBSI发生率。