急性冠脉综合征患者早期风险识别与管理策略应用研究

吴立新 马 萍

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是临床上最常见的冠心病类型之一，主要包括不稳定型心绞痛(UA)、ST段上抬型心肌梗死(STEMI)和非ST段上抬型心肌梗死(NSTEMI)[1-3]。ACS发病急、进展快、并发症多，是导致心搏骤停最主要的原因[4]。心搏骤停包括无脉性室性心动过速、心室颤动、无脉性电活动和心搏停止[5]，个体一旦发生心搏骤停，若不及时救治，将会造成全身组织器官尤其是脑组织的不可逆损害，甚至死亡[3]。研究[6-7]显示，大多数患者在发生心搏骤停之前数小时内会出现胸痛、呼吸急促、意识状态改变、心律失常、血压异动和血氧饱和度低等异常征象。对ACS患者病情变化进行精准评估，及时识别高危患者，采取对应的干预措施，可减少心搏骤停的发生[8-9]。目前临床护士仅凭个人经验或直觉评估患者病情，尚未量化评估病情的严重程度，及对其短期预后进行科学、快速的评估，易产生所谓不恰当的监护[10]，甚至造成救治延迟[11]。建立一个临床观察方便、运算规则简便的评估系统可以帮助护士早期识别患者的潜在危险，便于采取有效干预策略。国家早期预警评分(national early warning score，NEWS)能较好地识别心搏骤停的高危患者[12]。研究[9，13]显示，根据NEWS评分对患者胸痛、身体移动能力进行评估，能较准确地预测不良心血管事件发生，改善患者的预后及生活质量。欧洲五维健康量表(Euro qol five-dimensional questionnaire，EQ-5D)是一种多维健康相关生存质量量表，通过EQ-5D量表评估，可更好地完善患者治疗方案，提高生活质量[14-16]。本研究基于NEWS评分联合使用EQ-5D量表识别住院ACS患者心搏骤停早期风险，并实施相对应的管理策略，取得较好的效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

便利抽样选取2018年8月-2019年5月在安徽省某三级甲等医院心血管内科住院的ACS患者为研究对象。将2018年8-12月收治的30例患者设为对照组，2019年1-5月收治30例患者设为观察组。纳入标准：(1)经冠状动脉造影明确诊断，符合我国2007年颁布的不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断，及2010年颁布的急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[17-18]中的诊断标准；(2)年龄>18岁；(3)住院时间≥24 h；(4)患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)孕妇、COPD、颅脑损伤；(2)合并多器官功能衰竭；(3)植入心脏起搏器患者由于仪器故障而发生心搏骤停；(4)手术过程中发生心搏骤停。2组一般资料比较，差异无统计学意义(表1)。

表1 2组一般资料比较

1.2 研究方法

对照组按疾病护理常规及护理级别要求提供护理措施。按医嘱进行病情监测和汇报，遵医嘱治疗原发疾病等。观察组基于国家早期预警评分(national early warning score，NEWS)联合欧洲五维健康量表(Euro qol five-dimensional questionnaire，EQ-5D)进行早期风险识别，并实施管理策略。具体如下。

1.2.1 成立课题组

课题组成员包括护理部主任1名，心血管科主任、护士长各1名，主管医生3名，责任护士5名。护理部主任为课题设计者；科主任和护士长为策略决策者；主管医生和责任护士为现场实施者。课题组通过对2018年1-12月ACS患者出院病历资料进行回顾性分析和对20名心内科医护人员进行问卷调查，确定了4个有关住院ACS患者心搏骤停早期风险识别与管理问题：(1)缺乏健全的评估制度与流程；(2)护士主动参与护理级别评估意识不强；(3)对患者病情变化判断暂无客观、量化的评分标准；(4)医护之间缺乏有效的沟通渠道。通过查阅文献[15]结合工作实际制订实施方案，并组织培训，采取理论(2学时)与临床实践(6学时)相结合方式培训(共8学时，每学时60 min)，培训结束现场考核， 合格者方可参与临床实践。定期(每周1次)举行例会，对方案实施过程中发现问题和临床实践情况进行汇总和讨论，并不断完善，指导临床实践。

1.2.2 制订评估制度与流程

研究团队在循证的基础上结合临床实践制定ACS心搏骤停早期风险评估制度与流程(图1)。

图1 ACS患者心搏骤停早期风险评估流程图

1.2.3 评估工具

(1)NEWS评分是基于早期预警评分系统(early warning score，EWS)标准化构建而成，在英国及英联邦国家已广泛应用于识别具有潜在风险的危重患者[15]。该评分系统包含7项生理参数，即脉搏、体温(腋下温度)、呼吸、血氧饱和度、收缩压、是否吸氧、意识水平(AVPU 评分系统，A是清醒、V是对声音有反应、P是对疼痛有反应、U是无反应)，根据每项指标的不同权重赋值0～3分，其中是否吸氧参照由英国胸科协会成人急诊吸氧指南[19-20]，若需吸氧计2分，不吸氧则计0分。所有评分相加最高分为20分，分值越高说明病情越严重。根据NEWS评分进行危险分层(即低危、中危、高危)，并建立相对应的监护策略[15](表2)。(2)EQ-5D量表包含健康描述和EQ视觉模拟量表(EQ-VAS)两部分。其中，健康描述部分是让患者对当天自我行动、自我照顾、日常活动、疼痛或不舒服、焦虑或抑郁5个问题进行自评，并用数字(“1”没有任何困难，“2”有些困难，“3”极度困难)表示每个维度所处的水平；通过计算每个状态与完全健康状态(各维度水平均为1)的距离，及状态中所包含不同水平的数目来划分健康状态等级，即完全健康状态(距离0)、轻度健康状态(距离1～3)、中度健康状态(距离4～6)、重度健康状态(距离7～9)及极差健康状态(距离10)[14]；EQ-VAS为一条长20 cm并标有0～100的刻度尺，顶端“100”和低端“0”分别代表患者心目中的最佳和最差的健康状态，患者据此对自身当天总体健康状态进行评分(表3-4)。

表2 NEWS危险分层的监护策略

表3 EQ-5D各维度护理措施

1.2.4 设立预警标识，建立有效沟通渠道

按照NEWS分值划分风险等级，4个等级予以不同颜色“预警标识”，即0分为无风险(绿色)、1～4分为低风险(蓝色)、5～6分为中风险(黄色)、≥7分为高风险(红色)[21-22]；当分值达到相应值时，即显示不同颜色和相对应风险防范策略，有利于医护人员动态掌握患者病情变化和采取前瞻性风险防范措施。将“预警标识”分别置于患者一览表、病历封面、床头等醒目位置，并适时进行动态调整，以提醒各班医护人员重点关注高危患者。同时，课题组建立基于不同的监护方案联合SBAR模式[23]用于患者的病情监测及汇报，以保证主管或值班医生、护士能很清楚地知道患者病情的风险等级，起到一个很好的预警效果，同时也促进了医护之间信息有效沟通。

表4 EQ-5D评分与应答程序

1.3 观察指标

(1)比较2组患者院内发生心搏骤停次数、入住ICU次数、总住院时间。(2)比较实施前后医生及2组患者对护理工作的满意度。满意度问卷由科室自行设计，包括服务态度、病情观察、技术水平和医护配合度4个方面，分别包含10个条目。每个条目包含5个选项，赋值1～5分，从“很不满意”到“非常满意”，总分为各条目之和，最高50分。医生对护士的工作满意度调查分别于研究实施前、后对科室在岗医生进行现场问卷调查，共调查(实施前后各20份)40份，回收率100%；住院患者满意度调查于患者出院前1 d现场填写并及时回收。以每个条目评分为4～5分为满意[24]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组疾病相关指标比较

2组院内心博骤停发生率及入住ICU次数比较，差异均无统计学意义，观察组总住院时间短于对照组。见表5。

表5 2组疾病相关指标比较

2.2 实施前后医生和住院患者满意率比较

实施后，医生对护士病房巡视、报告病情、准确交班、医护沟通方面满意率高于实施前(表6)；观察组患者对护士主动巡视病房、关注患者心理方面满意率均高于对照组(表7)。

表6 实施前后医生满意率比较 (例)

表7 2组住院患者满意率比较 (例)

3 讨论

3.1 ACS患者早期风险识别与管理策略应用可改善疾病相关指标

本研究结果显示， 观察组总住院时间短于对照组。由于ACS是最常见的非感染性疾病的死亡原因，其病死率在非感染性疾病中占48%[25]。研究[6-7]报道，大多数患者在病情恶化前24 h内会出现生命体征异常变化；医务人员能否及时识别患者突发的病情变化并给予充分的处理，与重症患者的预后如死亡或呼吸、心搏骤停等密切相关[26]。NEWS评分系统是通过运用客观的生理参数判断病情，帮助护士床旁主动、快速地观察患者病情变化，较好地识别ACS心脏骤停潜在的高危患者[15]，从而提高了急救效率，确保患者安全，缩短了住院时间。由于ACS是属于冠心病的急危重症，严重影响患者生活质量[16]。关注患者生活质量和主观感受，更好地完善治疗方案，可以提高患者生活质量。EQ-5D具有良好的信效度、普适性强、受试者易于接受理解等优点，广泛用于评价健康相关生活质量，2009年在我国心血管疾病领域开始应用[16]。张秀杰[27]运用EQ-5D评价ACS患者生活质量，发现1年内再入院组患者EQ-5D五个维度处于中、重问题(即水平处于2、3)的比例高于未再入院组，提示患者健康状况与再入院风险程度呈负相关。对ACS患者准确及时判断病情变化，采取有效干预措施可提高患者自我健康状况和生存质量[28]。本研究基于NEWS危险分层联合运用EQ-5D评价患者健康状态，在综合判断病情基础上启动NEWS应答程序，同时针对不同健康状态提供对应护理措施，降低了ACS患者发作的风险，改善了疾病相关指标，结果显示，观察组发生院内心搏骤停和入住ICU次数均少于对照组，但差异无统计学意义，可能与样本少有关。

3.2 ACS患者早期风险评估与管理策略应用能提高医生和患者满意度

本研究结果显示，ACS患者早期风险评估与管理策略应用后，医生对护士在病房巡视、报告病情、准确交班、医护沟通的满意率均高于实施前。同时观察组在护士主动巡视病房，关注患者心理的条目满意率均高于对照组。由于NEWS评分包含的7项参数，方便护士在患者床旁快速获取，并通过准确的数据表格及早地发现潜在危重患者[12]，提高了护士预警意识和主动病情观察能力；NEWS危险分层对应的处理措施能及时提醒和指导护士进行早期干预，有利于防治病情的恶化；清晰、标准化流程设计便于护士操作和使用，增强年轻护理人员工作信心及独立性。另外，NEWS评分与专科指标结合的过程也激发了护士对病情观察和专科知识学习积极性，提高了护士专业水平。基于NEWS评分联合应用SBAR模式进行病情汇报和交接，避免引发医护之间病情信息的理解错误或信息错误对病情造成延误，同时也增加了医护的配合度[23]。在醒目位置设置不同颜色的“预警标识”，提醒医护人员增加对高危患者的关注，并根据病情做好相应的抢救准备，这不仅减少了ACS发作的风险，也大大提高了医生对护理工作认可度和患者服务满意度。对于意识清醒患者在NEWS评估基础上联合EQ-5D量表评估，可更好地完善患者治疗方案、精准实施护理措施，从而提高患者生活质量和服务满意度。

综上所述，ACS患者心搏骤停早期风险识别与管理策略的应用，能为临床医护人员动态评估患者病情提供统一的认证依据，及时识别高危患者并进行早期干预，可减少ACS发作的风险；依据客观数据采取SBAR交流患者病情，避免主观失误，提高患者的抢救成功率，同时也能提高医生和患者对护理工作的认可度。