延续性护理在机器人辅助前列腺癌根治术后尿失禁患者中的应用分析

王莉 黄月娥 马玉波 张连栋 徐方石 种铁

据国际癌症研究机构的调查数据显示，在世界范围内，男性人群中前列腺癌的发病率和死亡率分别为第二和第五位，其发病率在男性泌尿生殖系统中位居第一位[1]，严重威胁着男性的身体健康。根治性前列腺切除术(radical prostatectomy, RP)是治疗局限性前列腺癌的标准方法，其术后常见的并发症包括膀胱颈狭窄和尿失禁、勃起功能障碍等。由于缺乏公认的标准化定义，文献报道的尿失禁发生率差异较大，一般为6%～69%[2]，如何降低尿失禁的发生率从而提高患者的生活质量一直是泌尿外科的研究热点。目前对其治疗的策略主要有保守治疗(使用护理垫或纸尿裤、盆底肌肉训练、生物反馈电刺激、药物治疗)和手术治疗(人工尿道括约肌植入术)，可根据患者尿失禁类型和程度的不同来采取相应的治疗手段[3]。但从护理的角度出发，更希望在减轻患者经济负担、减少到院复诊次数的前提下，降低患者尿失禁的发生率，提高生活质量。

达芬奇机器人辅助下的腔镜技术具有视野清晰、操作便捷、手术时间短、术后恢复快、并发症较少等优势，已成为目前治疗早期前列腺癌的重要方法。自我院2019年引入第四代达芬奇机器人手术系统后，行机器人辅助前列腺癌根治术(robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy, RALRP)的患者日益增多。随着新技术的不断推广，患者对更高生活质量的要求不断提高，我们从护理的角度也实施了很多措施。延续性护理是住院护理的延伸，作为整个护理过程的一部分，使出院患者在家庭中也能得到持续的卫生保健。为探究延续性护理在行RALRP后尿失禁患者中的应用效果，本研究以接受RALRP的前列腺癌患者为研究对象，设立对照组和观察组，对照组给予常规护理和出院宣教，观察组在常规护理和出院宣教的基础上给予延续性护理，以压力性尿失禁状态和护理服务满意度为观察指标，分析延续性护理在RALRP后尿失禁患者中的应用情况，现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

选取2020年4月至2020年12月期间于本院泌尿外科就诊且完善相关检查并排除手术禁忌后接受RALRP的48例患者为研究对象，通过随机数表法同步分为对照组和观察组，其中对照组24例，平均年龄(68.7±6.8)岁，术前TPSA(27.26±38.13)ng/ml；观察组24例，平均年龄(70.1±6.0)岁，术前TPSA(29.98±37.98)ng/ml。研究对象纳入标准：①术后病理确诊为前列腺癌，Gleason评分6～9分；②MRI、CT、骨扫描等检查未发现有转移灶；③术后出现不同程度的压力性尿失禁，即溢尿量可沾湿内裤或需要使用护理垫并定期更换；④患者病历资料完整，联系方式确切有效；上述4条均满足者纳入。排除标准：①合并有严重心脑血管疾病、心理及精神疾病、认知功能障碍、其他恶性肿瘤等；②不能定期到本院泌尿外科复诊者、不能遵医嘱者；上述2条达到其中之一者予以剔除。本研究通过西安交通大学第二附属医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、护理方案

1.对照组护理方案：对照组患者实施常规术后指导和出院宣教，具体包括：①术后1个月内禁止剧烈运动，注意劳逸结合；②每月门诊复查1次PSA，其他实验室或影像学检查由临床医师根据具体情况实行，如有不适需及时到院就诊；③按时完成盆底肌肉训练，即做肛门及周围肌群的自主收缩运动，吸气时收缩10 s，呼气时放松10 s，以上为1个循环，以20～30个循环为1组，每天进行3组训练；④饮食宜清淡，可选用蛋白质含量丰富的食物如牛奶、豆类等，多吃蔬菜，增加维生素的摄入，适量摄入脂肪，戒烟戒酒，生活规律，保持大便通畅；⑤及时接受本科室随访护士的电话随访等。

2.观察组护理方案：观察组患者在对照组的基础上施行延续性护理措施，具体方法：①成立延续性护理小组，护士长担任组长，组员由经治医师、主管护士、随访护士组成，护士长负责监督和管理。②建立延续性护理服务档案，其内容包括患者基本信息、联系方式、家庭住址、术前及术后的相关检查结果，如影像学、骨扫描、PSA及组织病理检查结果，以及手术方式、盆底肌肉训练日记等。及时更新相关信息以确保能随时与患者取得联系并追踪患者身体健康状况，为临床治疗提供参考。③开展健康教育讲座，在术后第3天由随访护士主讲，经治医师和主管护士为辅，将手术相关的解剖学、生理学及可能出现尿失禁的原因以幻灯片的形式告知患者及家属，使其了解术后出现的尿失禁完全可以通过盆底肌肉训练逐渐改善，消除患者的不安心理，增强治疗信心。④教导盆底肌肉训练方法，由随访护士一对一向患者及家属耐心讲解盆底肌肉锻炼的具体方法，并要求患者及家属复述以确保掌握。⑤实施院外延续性护理，患者出院前由随访护士建立微信互动群以加强医患沟通，并确定出院后的分阶段随访方案，即出院后第1个月每周电话随访1次，此后每2周1次，直至术后3个月。随访内容包括是否出现尿失禁、尿频、尿急及血尿等症状，如有尿失禁，则需记录每日更换尿垫的数量、每次溢出的尿量情况；是否按要求完成盆底肌肉训练，实际锻炼的频次和时间，若术后2个月尿失禁未明显缓解，则要求患者复述功能锻炼的方法以确保患者确实掌握，并鼓励患者继续坚持；是否收看微信群推送的相关宣教内容，了解或掌握情况如何；家庭成员的配合程度，是否能按时来院复诊等。观察组的延续性护理措施持续至术后12周。

三、评价指标

1.患者尿失禁状态评估：国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表(International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form, ICIQ-SF)自1998年公布以来就得到了众多医疗机构的认可，中文版也在国内得到广泛应用[4]。该量表共涉及4个维度，包括漏尿频次、漏尿量、对日常生活的影响及发生漏尿的时间，问卷满分为21分，分数越高，代表尿失禁影响程度越大。两组患者在术后2、12周均需填写ICIQ-SF，以评估患者尿失禁近期及远期的改善情况。

2.患者对护理服务满意度调查：患者满意度作为评价医疗服务质量的重要标准，是评价护理终末质量的一项重要指标[5]。但由于国内尚未建立公认的护理服务满意度评价工具和测量模型，目前各医院多是在结合自身实际情况和护理经验的基础上，根据各自的关注点自制量表[6]。经查阅相关文献和征求科室专家意见后，本研究以前列腺癌患者为目标人群自行设计并制定了前列腺癌术后患者满意度调查问卷，共包含10个问题，涉及围手术期宣教、术后康复与尿失禁针对性指导、复诊与随访以及出入院办理、住院期间的生活质量等。该问卷每个问题有5个选项，非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意依次记为10、8、6、4、2分，问卷满分为100分，合计总分越高表示患者综合满意度越高，两组患者在术后12周均需填写此问卷。该问卷的Cronbach’sα系数为0.707，Kaiser-Meyer-Olkin系数为0.712。

四、统计学方法

两组患者的年龄、术前TPSA水平、ICIQ-SF评分、满意度评分比较均采用独立样本t检验，同组术后2周与术后12周之间比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者的年龄、术前TPSA水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。ICIQ-SF各维度评分如表1所示，术后2周时，两组患者的ICIQ-SF评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后12周时，两组ICIQ-SF评分较术后2周时均有显著性下降(P<0.05)，且观察组ICIQ-SF评分较对照组显著下降(P<0.05)，其中生活影响这一维度评分观察组较对照组显著下降(P<0.05)。见表1、2。

表1 ICIQ-SF各维度评分和比较分]

比较两组患者术后12周时对护理服务的满意度，观察组满意度评分显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组间ICIQ-SF和护理服务满意度评分比较分]

讨 论

目前，RP因为其良好的临床效果已成为世界公认的治疗局限性前列腺癌的一线方案[7]，尤其是RALRP更因其具有诸多独特优势迅速在世界范围内得到推广，但不可否认的是由于手术过程中难以避免地对前列腺周围尿控相关的肌肉和神经损伤，术后出现尿失禁等并发症的情况也颇为多见，给患者的生活质量和身心健康带来严重影响。随着外科手术技术的不断发展，特别是达芬奇机器人手术系统在泌尿外科手术中的广泛应用，使得尿失禁发生率已大幅下降[8]。但从对日常生活的影响这一角度考虑，除了尿失禁本身带来的诸多不便，部分患者往往会伴随自卑、沮丧、焦虑等消极情绪。尽管目前治疗手段多种多样，如人工尿道括约肌、生物反馈电刺激等，但部分患者经济能力有限、复诊意识薄弱，因此其适用范围有限。如何在减轻患者经济负担、减少到院复诊次数的前提下，从护理角度提高患者生活质量、降低尿失禁对患者生活和工作的影响这一问题值得思考。

2003年，Freeman等[9]将延续性护理定义为从患者角度所体验到的协调、顺利的护理过程，之后关于延续性护理的概念不断发展，但至今仍未建立共识，尽管如此，不同机构和学者都强调“协调与连续”在延续性护理中的重要性。延续性护理服务对象既包括患有糖尿病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等慢性病者，也包括外科手术后对居家护理具有较高需求者[10]。临床上前列腺癌术后患者随访多以门诊医师面诊为主，缺乏主动性和延续性，常常导致患者病历资料缺失，不利于经验总结和回顾性分析，也不利于提高医护服务质量。面对这种不足，本科于2013年成立随访办公室，以专职随访护士为主体进行术后患者的跟踪管理。本研究中，对观察组患者采取了延续性护理措施：成立护理小组并建立患者信息档案、积极开展健康教育讲座、教导患者盆底肌肉训练方法，并实施院外延续性护理干预。通过这种方式，随访护士与患者之间建立起充分的信任，为以后的电话随访、微信群医患互动等提供了良好的基础。

随着达芬奇机器人辅助腔镜技术在本科手术中的应用日渐广泛，尿失禁作为最常见的术后并发症之一，一直是泌尿外科的研究热点，为帮助这部分患者解决困难，同时观察延续性护理在其中的应用效果，因而设立了本次研究。ICIQ-SF评分可以较准确地对患者尿失禁的程度进行分级，同时反映尿失禁对患者生活质量的影响程度[11]，已广泛应用于女性压力性尿失禁[12]、男性RP后[13]等研究中。本研究显示术后2周观察组和对照组患者尿失禁程度无显著差异，但术后12周两组患者尿失禁均显著缓解，同时观察组缓解程度显著优于对照组，表明延续性护理措施对患者尿失禁的缓解确实具有积极意义，同时对患者生活质量的影响也具有积极的改善作用。推测这主要有以下几方面原因：①盆底肌肉训练可以加强肌肉的张力和收缩力，提高尿道括约肌的力量[14]，这为改善尿失禁提供了生理和结构上的支持；②延续性护理服务细致的一对一指导和频繁多样的随访方式对患者起到了监督和鼓励作用，能帮助患者坚持盆底肌肉训练；③和谐的医患关系增强了患者对医院的信任，也增强了患者战胜尿失禁的信念。本研究通过对患者满意度的调查显示，延续性护理方案确实提高了术后患者对护理服务的满意度，这不仅对医护人员具有积极的鼓励作用，也是患者对手术效果的肯定。延续性护理不仅可以利用护士自身的专业优势，在随访中及时给予患者专业指导，还能充分发挥护理服务的主动性，使患者得到更系统、规范和优质的治疗与护理，帮助患者尽早恢复尿控，提高生活质量。

综上所述，以随访护士为主导的延续性护理在RALRP后患者的护理中具有积极作用，可以帮助患者明显改善尿失禁状况，提高患者对护理服务的满意度，值得在临床上推广应用。