BMI对腹膜后腹腔镜肾上腺肿瘤切除手术时间的影响

顾鹏 章民昊 何晓亮

随着人们健康意识及检查技术水平的提高，肾上腺肿瘤的检出率显著增加[1]。目前，腹腔镜肾上腺肿瘤切除术为治疗肾上腺肿瘤的首选方式[2-3]。随着生活水平的提高，超重及肥胖患者越来越多，体质指数(body mass index, BMI)作为反映肥胖的重要指标之一，广泛应用于临床[4-5]。在对肥胖的肾上腺肿瘤患者施行腹腔镜肿瘤切除时，手术难度增加。本研究根据BMI不同分为正常组和超重组，分析两组手术时间的差异，并探讨BMI是否为影响手术时间的临床危险因素。

对象与方法

一、病例筛选

筛选2019年1月至2020年12月在我科住院的行腹膜后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的患者。排除标准：①严重心肺脑血管等疾病不能耐受手术者；②血糖控制不佳者；③凝血功能障碍者；④影像资料不全者；⑤既往有腹膜后手术者。如术前考虑嗜铬细胞瘤者，术前2周行降压、扩容准备。

二、分组及资料收集

根据BMI不同分为正常组(BMI<25 kg/m2)和超重组(BMI≥25 kg/m2)。收集两组患者的临床资料，包括年龄、性别、肿瘤最大直径(根据CT测量)、肿瘤位置(左/右)、手术时间、术中出血量、术后住院天数及并发症情况。共47例患者纳入研究，BMI正常组27例，超重组20例。年龄27～71岁，平均(53.7±10.9)岁；BMI 18.4～32.9 kg/m2，平均(24.2±2.7) kg/m2；男19例，女28例；肿瘤位于左侧29例，右侧18例；肿瘤直径中位数为17 mm，四分位距(interquartile range, IQR)为(14 mm,23 mm)；术中出血量10～60 ml，平均(24.9±13.9) ml；手术时间30～110 min，平均(68.0±15.7) min；术后住院天数中位数为5 d，IQR(5 d，6 d)。

三、手术方法

手术均由同一位医师主刀操作，采用腹膜后入路。患者为插管全麻，健侧卧位，先在髂脊上两横指与腋中线交界处做第一个切口，食指分离腹膜后空间，于切口置入第1个穿刺套管(10 mm)，建立气腹，第2、3个套管分别置于前肋弓下缘、第12后肋与腋前线、腋后线交界处(5 mm、10 mm)。用超声刀打开肾周筋膜，延腰大肌前缘向肾上极分离，内上方找到肾上腺肿瘤或肾上腺，游离后切除肿瘤，如需切除肾上腺，先予钛夹夹闭中央静脉，再游离切除腺体。彻底止血后取出标本，留置引流管，缝合切口。

四、统计学方法

使用SPSS 17.0软件进行统计学分析。符合正态分布的连续数值变量资料(年龄、术中出血量、手术时间)以平均数±标准差表示，两组间比较进行t检验；非正态分布的连续数值变量资料(肿瘤直径、术后住院天数)以中位数和IQR表示，两组比较进行Mann-Whitney秩和检验；计数变量资料(性别、肿瘤位置)的两组比较进行卡方检验。多重线性回归分析用来分析影响手术时间的危险因素。两组数值变量进行Pearson相关分析。均以P<0.05认为差异有统计学意义。

结 果

一、患者术后的临床资料

所有患者均顺利完成手术，术后常规1～2 d拔除伤口引流管。术中、术后均无重大并发症发生，4例患者术后出现一过性发热，均不超过38.5 ℃；1例患者伤口脂肪液化，门诊换药后愈合。术后病理：皮质腺瘤39例(其中无功能腺瘤14例、原发性醛固酮增多症25例)，肾上腺髓性脂肪瘤6例，嗜铬细胞瘤2例。

二、两组患者手术时间比较

正常组与超重组患者的年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤直径、术中出血量、术后住院天数差异均无统计学意义(P>0.05)。超重组手术时间(73.8±15.1)min较正常组(63.7±15.0)min延长，差异有统计学意义(P=0.029)，见表1。

表1 正常组和超重组临床资料比较

表2 以手术时间为因变量的多重线性回归分析

图1 以手术时间为因变量、BMI为自变量的散点图

讨 论

肾上腺肿瘤是泌尿外科常见病之一，肾上腺肿瘤切除术在过去被认为是较复杂、较难的手术，随着技术水平的提高、解剖层次的熟知、微创设备的发展，目前认为腹腔镜肾上腺肿瘤切除术是其安全有效的治疗手段[6]。一般认为，良性无功能腺瘤可以定期随访，功能性或恶性腺瘤应积极手术切除。但是大多数功能性或恶性腺瘤缺乏典型内分泌症状及影像学表现，这会导致诊断和选择治疗困难[7]。国外有学者认为，对于性质不明的肾上腺肿瘤患者给予反复检查、随访所带来的心理焦虑和经济压力远大于一次腹腔镜手术，故主张对其采取更积极的手术治疗[8]。目前在安全有效的前提下，如何缩短手术时间是手术医师及麻醉医师需要考虑的问题。简单来说，手术时间延长会增加患者心肺功能障碍的风险，更有学者认为手术时间延长会增加并发症、手术团队的疲劳和技术失误的风险[9]。

我们研究发现超重组比正常组手术时间长，与周亚松等[10]和吴怀亮等[11]的研究结果一致。他们的研究均是根据不同BMI进行分组，比较包括手术时间在内的临床资料，但是没有进一步分析影响手术时间的临床危险因素。刘建勇等[6]对影响腹腔镜肾上腺肿瘤切除术后住院时间及并发症的发生进行了单因素和多因素Logistic回归分析，发现美国麻醉医师协会分级≥3级和肿瘤直径≥6 cm是导致住院时间延长及术后并发症发生的独立危险因素，但是没有分析影响手术时间的临床危险因素。而本研究进一步通过多重线性回归分析得到回归方程，结果显示年龄和BMI是影响手术时间的临床危险因素，并且年龄越大或者BMI越高者，手术时间越长。在控制其他自变量的条件下，年龄每增加1岁，手术时间增加0.479 min。虽然在其他腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的研究中尚未发现年龄是手术时间的影响因素，但是在胆道疾病患者手术的研究中发现高龄组较低龄组手术时间明显延长(90.0 min vs 77.0 min)[12]。同时，BMI每增加1 kg/m2，手术时间增加1.986 min，进一步将手术时间与BMI进行Pearson相关分析，显示Pearson系数为0.375，二者具有相关性。

有研究认为在BMI相同的情况下，中国人比西方人腹型肥胖更为突出[13]。本研究缺少腹型肥胖的临床病例数据，同时研究病例偏少，需要大样本多中心的研究进一步验证。总之，在腹膜后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术中，超重患者比正常BMI患者手术时间长，且BMI增加是手术时间延长的临床危险因素。