MALDI-TOF-MS检测术后感染脓肿分枝杆菌1例*

武 静，王冰冰，杨 杰，胡成进，李继霞△

1.联勤保障部队第960医院检验科，山东济南 250031；2.山东黄河河务局山东黄河医院检验科，山东济南 250031；3.联勤保障部队第960医院感染控制科，山东济南 250031

脓肿分枝杆菌是一种能够导致严重慢性感染的非结核分枝杆菌(NTM)。目前的报道多集中于脓肿分枝杆菌引起的肺部疾病，对引起伤口感染的报道极少见。笔者就实验室中发现的1例膝关节置换术后感染脓肿分枝杆菌病例进行报道，旨在探讨脓肿分枝杆菌感染的临床特点、实验室检查、鉴定方法和治疗，以提高微生物室及临床医生对该菌的诊治水平。

1 病例资料

1.1临床病史 患者，女，65岁，因“右膝关节置换术后切口裂开、流脓3月余”于2021年3月15日入联勤保障部队第960医院骨病科就诊。患者于2020年12月24日因“右膝关节痛”到当地县医院行右膝关节置换术，术后15 d出现切口红肿、破溃，并有脓性分泌物，行换药、抗感染处理，未见明显好转。于2021年1月26日前往某省级医院行右膝关节假体取出行骨水泥填充术，术后20 d再次出现切口红肿、破溃，脓性分泌物附着。于2021年3月4日至当地县中西医结合医院行创面换药、抗感染处理，效果欠佳,患者伤口情况见图1。

1.2主要体征及实验室检查 查体可见:患者右腿髌下部分红肿，皮温升高，触痛，切口裂开、破溃，有坏死组织附着，可见浑浊分泌物，敷料绿染。体温为(37.6±0.5)℃。诊断为右膝关节术后切口感染。完善入院常规检查及检验，创面分泌物微生物检查。本院血常规显示:红细胞计数4.05×1012/L，血红蛋白113 g/L，血小板计数385×109/L，白细胞计数7.01×109/L。尿常规显示:中性粒细胞阴性、尿路感染信息阴性。

1.3诊疗过程 初期治疗方案：(1)患者既往术区多次继发感染，入院时创面敷料绿染,考虑铜绿假单胞菌，应用抗菌药物注射用美罗培南1 g静滴；(2)按期创面清创、换药，外用复方多黏菌素B软膏包扎。2021年3月16日送检脓液培养为铜绿假单胞菌和奇异变形杆菌，药物均敏感。患者用美罗培南后，前4天体温逐渐降至正常，第5天开始低烧。联勤保障部队第960医院检验科微生物室建议临床医生注意清创后再次送检脓液培养，并抽血检查感染学指标：红细胞沉降率、炎症四项(C反应蛋白、白介素6、血清淀粉样蛋白A、降钙素原)、结核抗体、结核感染T细胞。用药方案改为静滴美罗培南加替考拉宁注射液抗感染。血清学指标结果显示，C反应蛋白35 mg/L，红细胞沉降率45 mm/h，结核抗体阳性。于是在第2次送检脓液离心后取沉淀物涂片行抗酸染色，镜下发现细长略弯曲的红色分枝杆菌即抗酸杆菌++，第2天微生物培养仅可见湿润、扁平、灰色菌落，氧化酶阳性，为铜绿假单胞菌+，实验室将此标本延长培养。考虑分枝杆菌不一定能培养出来，建议临床送宏基因组测序。脓液培养5 d后，除了铜绿假单胞菌，还长出细小白色菌落。菌落形态及抗酸染色镜下涂片见图2、3。并挑选单个纯菌落利用基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(MALDI-TOF-MS)进行肽质量指纹谱图检测，鉴定结果为脓肿分枝杆菌1.90分。同时临床回馈宏基因组测序结果见表1。

注：A患者首次术后2 d伤口情况;B患者首次术后20 d伤口情况。

表1 宏基因组测序结果

纸片法药敏实验结果，阿奇霉素敏感，左氧氟沙星敏感，利奈唑胺耐药，利福平耐药。医生调整用药为盐酸左氧氟沙星注射液0.2 g，每12小时1次。口服阿奇霉素，异烟肼3片/次，每日1次，乙胺丁醇3片/次，每日1次。同时行骨水泥取出，创面暴露，继续创面换药清洗。用药14 d后体温降至正常未出现波动。再次送检分泌物培养，分泌物培养7 d后未发现细小白色菌落。现创口逐渐愈合，体温正常未再反复。

注：A患者脓液培养5 d后血平板菌落形态;B患者脓液培养5 d后巧克力平板菌落形态。

图3 患者脓液培养5 d后菌落抗酸染色镜下形态

2 讨 论

NTM指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌属[1]。近年来全球NTM患病率逐年增高，已成为全球人类健康的重要威胁[2-3]。脓肿分枝杆菌为NTM中的快速生长菌，在NTM中占比高达80%[4]。该菌除可导致严重的肺部疾病还可引起严重的皮肤和软组织感染、中枢神经系统感染，临床症状不典型，易误诊，普通抗菌药物效果差，诊断周期长，从而延误患者病情增加经济负担。即使得出正确诊断后，该菌对常用抗结核药物也多有耐药性。有研究显示，NTM引起的疾病误诊率高达96.3%，对一线抗结核药耐药率超过90%，加之鉴定周期长，延误治疗，导致治愈率很低，仅能达到34.8%[5-6]。因此临床准确、快速的鉴定菌种及药敏情况分析，对疾病的治疗具有关键作用。

目前基层实验室对分枝杆菌的诊断仍依赖于抗酸染色，但是抗酸染色尚不能区分结核分枝杆菌和脓肿分枝杆菌。基因组测序技术虽然为金标准，但价格昂贵，对实验人员要求高，不适合常规开展。目前正在迅速发展中的微生物质谱仪可将分枝杆菌鉴定到种，鉴定迅速、准确度高，适合作为脓肿分枝杆菌的常规鉴定方法。鉴定的前提是首先检出该菌。该菌生长时间3～6 d，易被其他优势菌覆盖，且除非临床医生特别沟通一般普通培养最多4 d，故极易漏检。实验室人员可以参考结核抗体、红细胞沉降率、白细胞计数等血清学指标，同时多了解患者感染特点如伤口迁延不愈，广谱抗菌药物治疗效果差等，应考虑到脓肿分枝杆菌的可能，做到早发现、早诊断、早治疗。

脓肿分枝杆菌感染可分为社区获得性感染和医院获得性感染。社区获得性感染多来源于供水系统[7-8]。医院获得性感染多来源于消毒失败、医疗设备和水的污染及患者之间的间接传播[9-10]。该菌感染除与环境因素有关外，机体自身免疫状态是目前研究发现最主要的内在危险因素。

通过本病例的诊疗经过得出一些经验：(1)该患者创口中的脓肿分枝杆菌感染来源于首次膝关节置换术还是其他部位迁移定植均难明确。应做好供水系统的脓肿分枝杆菌的监测、消毒，规范手术过程中无菌操作，减少医院感染的发生。(2)临床医生对术后伤口难以愈合、常规抗菌药物治疗无效的患者应考虑分枝杆菌、苛养菌等的可能，加大脓肿分枝杆菌筛查，同时提高对免疫力低下及有手术植入史患者的预防。(3)微生物室工作人员应该加强与临床医生沟通，多结合患者血清学指标，提高对脓肿分枝杆菌的认识，做到“预见方能遇见”。(4)MALDI-TOF-MS检测在脓肿分枝杆菌鉴定中发挥了重要作用，鉴定快速，准确度高，适合作为脓肿分枝杆菌的常规鉴定方法。