STEMI患者血清胆红素水平与冠脉病变程度的相关性及预后评估*

刘中文，刘远胜，黎金兰，张 奇，黄 瑛，苏 焦，游洁芸△

上海市东方医院吉安医院：1.心内科；2.全科医学科，江西吉安 343000；3.同济大学附属东方医院心内科，上海 200120；4.上海市东方医院吉安医院消化内科，江西吉安 343000

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，严重威胁人类健康。据《2019年中国心血管病报告》显示，近年来STEMI的病死率快速上升[1]。探索STEMI危险分层及临床预后的相关因素，有助于进一步提高STEMI患者救治成功率。

近年来有研究表明胆红素作为一种有效的内源性抗氧化剂，具有强大的抗氧化作用，能清除活性氧自由基，抑制氧化低密度脂蛋白摄取，延缓动脉粥样硬化的形成，血清胆红素水平与稳定型冠状动脉疾病严重程度存在反比关系[2-5]。然而，随着动脉粥样硬化的发生、发展，各项指标存在动态变化。有研究证实，血清胆红素随着急性应激(如心肌梗死)而增加，急性心肌梗死患者在发病后7 d内血清胆红素水平明显升高，待病情稳定后，血清胆红素水平逐渐下降[6]。但急性应激期血清胆红素水平与STEMI患者疾病严重程度及其与临床预后的相关性仍亟待探究。

冠状动脉造影(CAG)是评估冠状动脉病变程度的“金标准”，SYNTAX积分是基于冠状动脉造影的综合解剖学评分系统，与冠状动脉病变的复杂性、形态和部位密切相关，有助于分析冠状动脉疾病严重程度，预测冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后的预后情况[3,7-8]。目前血清胆红素水平与SYNTAX积分的相关性仍不明确。本研究旨在探讨STEMI患者血清胆红素水平与SYNTAX积分的相关性，并进一步研究其对STEMI患者PCI术后住院期间主要不良心血管事件(MACE)的预测价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 前瞻性连续招募上海市东方医院吉安医院2019年5月至2020年12月STEMI患者作为研究对象。STEMI根据欧洲心脏病学会/美国心脏病学会基金会/美国心脏协会/世界心脏病联盟指南的通用定义来确定的：(1)心肌缺血症状(持续胸痛>30 min)；(2)超敏肌钙蛋白(cTn)升高，动态检测至少有1次高于第99百分位参考上限；(3)心电图上至少相邻两个导联ST段抬高≥1 mm或新发束支传导阻滞。超声心动图和冠状动脉造影证实心肌梗死的位置。纳入标准：(1)符合STEMI诊断标准；(2)患者病例资料完整，无缺失遗漏；(3)首次接受PCI治疗。排除标准：(1)患者病例资料不全，冠状动脉造影结果缺失；(2)既往有血运重建史(包括PCI或冠状动脉搭桥治疗)；(3)近期有急性冠脉综合征病史(≤登记前6个月)；(4)血清TBiL升高的患者(特别是排除先天性非溶血性黄疸的可能诊断)；(5)合并风湿性心脏病、肺源性心脏病、感染性心脏病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病、扩张型心肌病、失代偿性心力衰竭；(6)合并严重肝肾功能不全、凝血功能障碍、感染、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、精神病等。所有STEMI患者均根据当前指南建议进行直接PCI治疗。冠状动脉造影术采用标准Jundkin′s技术，由两位经验丰富的冠脉介入专家在不了解基线临床特征和临床结果的情况下，根据基线冠状动脉造影使用SYNTAX积分系统对血管直径≥1.5 mm且狭窄程度≥50%的冠状动脉病变分别进行评分，最终相加计算整体SYNTAX评分。如有异议，则征求第3位分析员的意见，协商一致做出最终决定。根据SYNTAX积分将入组患者分为SS低组(SYNTAX积分≤22分)和SS高组(SYNTAX积分>22分)。所有患者均空腹8 h以上采集肘静脉血，测定总胆红素(TBiL)、直接胆红素(DBiL)和间接胆红素(IBiL)，使用全自动生化分析仪进行测试。

1.2资料收集及质量控制方法 通过上海市东方医院吉安医院信息管理系统及心脏介入中心数据库，由专职医师收集患者基本临床特征、化验结果、心电图、超声心动图、冠状动脉造影结果，询问患者既往疾病及用药情况，通过超声评估患者是否合并肝胆系统疾病。对患者进行前瞻性随访直到研究终点。研究主要终点为住院期间内MACE发生率，包括全因死亡、非致死性心肌梗死和靶血管血运重建。资料登记后，检查资料完整性和正确性，采用EpiData软件双人录入数据，进行双份数据核对，保证电子数据输入正确。本研究方案经上海市东方医院吉安医院伦理委员会批准，按照赫尔辛基宣言的原则进行。所有患者签署书面知情同意书。

2 结 果

2.1各组基本临床特征、肝肾功能比较 共纳入942例STEMI患者，其中SS低组562例，SS高组380例。两组患者基本临床特征、肝肾功能比较，差异无统计学意义(P>0.05)；SS高组TNT、NT-proBNP较SS低组显著升高，SS高组LVEF较SS低组显著降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者基本临床特征、肝肾功能比较

组别nALT(x±s,U/L)Scr(x±s,μmol/L)TNT(x±s,ng/mL)NT-proBNP (x±s,ng/L)LVEF(x±s,%)SS低组56245.61±9.4576.43±23.144.56±1.355 506.35±88.7847.65±7.70SS高组38047.07±10.5778.41±29.095.17±1.567 798.22±98.6945.66±9.67P0.460.430.01<0.01<0.01

2.2两组冠状动脉造影结果、临床用药情况比较 冠状动脉造影显示，SS高组SYNTAX积分、多支冠状动脉病变(MVD)比例与SS低组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组临床用药情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2、3。

表2 两组冠状动脉造影结果比较

表3 两组临床用药情况比较(%)

2.3各组血清胆红素水平比较 SS高组TBiL和IBiL水平较SS低组显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，两组DBiL比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。TBiL与SYNTAX积分之间存在相关性(r2=0.853 0，P<0.01)。见图1。多元Logistic回归分析提示TBiL是STEMI患者高SYNTAX积分的独立预测因素(OR：5.01,95%CI：4.01～6.26，P<0.01)。

表4 两组血清胆红素水平比较

图1 血清TBiL与SYNTAX积分之间相关性分析

2.4临床预后评估 通过ROC曲线分析TBiL预测MACE的截断值为13.56 μmol/L(ROC曲线下面积：0.71、95%CI：0.64～0.78，P<0.01)，TBiL>13.56 μmol/L患者住院期间MACE发生率(12.54%)比TBiL≤13.56 μmol/L患者(3.09%)显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

血红素加氧酶-1(HO-1)是一种应激诱导酶，具有抗氧化特性。HO-1催化游离血红素生成一氧化碳、游离铁和胆绿素。此后，胆绿素迅速转化为胆红素。胆红素具有抗氧化性，可清除活性氧自由基，抑制LDL-C氧化修饰，预防动脉粥样硬化[9-11]。先天性非溶血性黄疸是一种常见的先天性高胆红素血症，该疾病患者的血清未结合胆红素水平升高，而心血管风险显著降低。近年来有研究证实，血清TBiL水平与富含脂质的斑块、冠状动脉疾病严重程度呈负相关[2-5]。然而，动脉粥样硬化变化，主要包括低度慢性炎症状态和氧化应激增加，疾病不同阶段各项指标存在动态变化。既往研究没有对冠心病具体类型及斑块活动程度进行分层分析。本研究主要针对STEMI患者，更精准地描述这部分特定人群血清胆红素水平与冠状动脉病变严重程度的相关性。

SYNTAX积分是一个解剖学评分系统，量化病变的属性，包括复杂性、病变形态和部位。SYNTAX积分有助于对多支病变的冠心病患者进行危险分层，反映了冠状动脉介入治疗中病变的复杂性和技术难度，并且SYNTAX积分升高是冠心病患者PCI术后预后不良的独立预测因子[3,7-8]。既往研究提示，稳定型冠心病患者血清胆红素水平显著低于正常对照组，血清胆红素水平与SYNTAX积分呈负相关[2-5]。而本研究证实，TBiL与SYNTAX积分之间存在相关性。究其原因，与疾病发生、发展的不同阶段相关。既往研究表明，STEMI由冠状动脉内斑块破裂和血栓形成所致,局部炎性反应活跃,内皮细胞进一步损伤,血小板活化。STEMI发病7 d内，患者因局部和全身应激诱导HO-1骤然升高,TBiL和IBiL生成增多,且血清胆红素水平与斑块活化和不稳定、高血栓负荷独立相关，发病7～14 d后血清胆红素水平逐渐降低[6,12]。因此，认为STEMI患者冠状动脉病变程度越严重，应激诱导HO-1活化越显著，HO-1活性增强使胆红素生成增多，尤其是IBiL增多，极大增强了机体抗氧化能力，这是STEMI患者的一种自身调节防御机制，可通过其抗氧化活性改善细胞保护，从而限制组织损伤并改善梗死后的重构。本研究结果有助于更好地诠释氧化应激在STEMI发生发展中的机制，改进其治疗策略。

总之，血清TBiL水平可作为冠心病严重程度的标志，且可预测STEMI患者PCI术后住院期间MACE发生率。