两指推法在维持性血液透析患者自体动静内瘘并发症中的应用效果

王娜 韩婷婷 刘丹 曲正平

(1.长春中医药大学护理学院，吉林 长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021)

自体动静脉内瘘(Autogenous arteriovenous fistula，AVF)是维持性血液透析患者的首选血管通路，称其为血液透析患者的“生命线”[1]。由于终末期肾病多合并高血压、糖尿病等多种基础疾病，以及在操作中反复穿刺、护理不当等原因易导致AVF在使用过程中常出现各种并发症，影响AVF的正常使用，甚至导致AVF失功，威胁患者的生命安全[2]。因此，做好AVF的维护，减少AVF的并发症发生，延长其使用时间，显得尤为重要。中医推拿常用手法有推法、拿法、摩法、揉法、点法等，具有疏通经络、活血化瘀等作用。研究[3-5]证实，推拿手法应用于AVF急性血栓形成中，可以增大气血系统内能，加速血液循环，提高AVF手术成功率，方法安全有效。与此同时，研究[6-9]证实AVF术后应用推拿手法，可以扩张血管内径、增加血管弹性，提高AVF血流量，从而促进AVF成熟。但目前鲜见中医推拿应用在AVF皮下血肿、穿刺疼痛方面的研究。本研究将中医推拿手法中的推、摩手法相结合，创新两指推法，应用于维持性血液透析患者AVF的日常护理中，旨在为中医推拿手法在AVF并发症中的应用提供一定理论依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年10月1日—2020年7月1日在长春中医药大学附属医院肾病科血液透析中心行维持性血液透析治疗的患者242例为研究对象，按照随机数字分组法分为观察组和对照组，各121例。纳入标准：(1)符合K/DOQI分期标准为慢性肾脏病(CKD)5期[10]。(2)选择左侧前臂动静脉建立自体动静脉内瘘体外循环血管通路。(3)AVF成熟后，并使用AVF进行透析，且透析龄≥3个月。(4)每周透析3次，每次透析时间3～4 h；透析血流量≥200 mL/min。(5)年龄18～65岁。(6)认知功能及沟通能力良好，神志清楚，能够居家配合干预及微信打卡的患者。(7)自愿参与研究。排除标准：(1)严重的心血管、肝、肺、造血功能障碍者，存在严重并发症，如急性感染，心力衰竭的患者。(2)以左侧前臂高位动静脉内瘘为血管通路的患者。(3)正在参加相关试验者。脱落病例：(1)资料缺失(即问卷内容资料空缺)超过20%者。(2)干预期间进行肾移植或死亡的患者。(3)发生严重不良反应及并发症，不宜进行临床观察者。(4)未按要求进行干预者。本研究经长春中医药大学附属医院伦理委员会审核批准(伦理审批号：CCZYFYLL2020准字-053)。干预期间，观察组病情加重者2例，未按要求进行干预者1例，死亡1例，资料缺失者3例；对照组病情加重者1例，未按要求进行干预者3例，死亡0例，资料缺失者2例，最终229例患者完成干预，合格率为94.6%，其中观察组114例，对照组115例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料比较 例(%)

1.2方法

1.2.1对照组 给予AVF常规护理。采用型号为16G动静脉内瘘穿刺针，穿刺方式为绳梯穿刺法，穿刺护士均由N2级护士(具备透析室工作3年以上经验)进行操作，并严格执行无菌操作。透析结束后用无菌纱布对血管穿刺部位进行压迫，按压力度以不出血为宜，避免过度按压，一般按压20～30 min。透析结束后6 h穿刺部位避免接触水，24 h后AVF自远心端向近心端涂擦黄连膏至肘窝，避免AVF一侧的肢体进行测量血压、提重物等。每日监测AVF震颤情况，如出现震颤音减弱或消失及时到医院就诊。

1.2.2观察组 AVF常规护理基础上给予两指推法干预，具体实施方式如下。

1.2.2.1干预前培训 讲解干预的目的、内容并制定操作指导手册发放给患者；以1对1的形式向患者示范操作方法，讲解操作要点，包括推、摩的力度，推、摩的位置。讲授结束后让患者进行操作，并用自己的语言复述干预方法中的相关内容，保证患者操作的准确性。评估其操作及复述内容是否正确、全面以评价患者对干预方法的掌握情况，操作及复述均正确，患者可以居家进行干预；若复述与操作中有一项不准确，需重新对患者进行指导，重复以上步骤，直至患者完全掌握。

1.2.2.2两指推法干预 (1)准备阶段：对AVF进行评估，包括AVF的血管走向、震颤情况、皮肤情况；操作前进行洗手，修剪指甲，准备黄连膏、一次性手套、纸巾等用物，患者取舒适体位，暴露AVF术侧肢体。(2)操作步骤：沿着AVF自远心端向近心端涂擦黄连膏至肘窝厚度约1 mm；食指、中指并拢自然伸直，其余三指握于掌前，以两指沿着AVF自远心端向近心端反复推、摩，力度以患者能够耐受为宜；操作结束擦拭局部皮肤，评估AVF的震颤情况、皮肤情况。(3)干预时间：血液透析治疗结束24 h后进行操作，2次/日，早晚各1次，每次时长15～20 min，干预时间为6个月。(4)干预方式：由患者居家进行自我干预，研究者成立微信群，通过微信群每天08∶00、18∶00提醒患者进行干预，督促患者每日打卡，并记录患者每日打卡情况。(5)干预反馈：患者有问题及时进行联系，定期询问患者干预情况及自我感受，及时纠正患者操作中存在的问题。

1.2.2.3注意事项 (1)干预实施前充分向患者讲解该操作的简要流程及期望达到目标。(2)操作前应洗手并将指甲修剪至合适长度，避免划伤皮肤。(3)定时评估推摩处皮肤情况，如有不适及时停止操作。(4)推摩过程中用力均匀、柔和，保证达到干预效果。

1.2.2.4质量管理 (1)纳入的研究对象分别置于不同的透析区。(2)统一培训两指推法的手法和强度。(3)按要求进行干预并定时打卡。(4)测量数据严谨性、完整性。

1.3观察指标 干预前2个月患者AVF穿刺疼痛的得分情况、干预后患者AVF穿刺疼痛情况，取每2个月疼痛得分均值进行比较。统计并记录干预前2个月、干预后每2个月患者AVF血肿发生情况及血肿消退时间。

1.3.1皮下血肿 皮肤周围出现肿胀、硬结、瘀血，并伴有疼痛者，<0.5 cm为无肿胀；0.5～1.5 cm为轻度肿胀；1.6～2.5 cm为中度肿胀；>2.5 cm为重度肿胀，如<2.5 cm，但局部出现明显淤血评价为重度肿胀[11]。

1.3.2疼痛 按WHO数字分级法视觉模拟量表(Visual analogue scale；VAS)进行评分。总分为10分，0分无痛、1～3分轻度疼痛、4～7分中度疼痛、7～10重度疼痛，分数越高表明患者穿刺时疼痛程度越严重。

2 结果

2.12组患者AVF穿刺疼痛评分比较 见表2。

表2 2组患者AVF穿刺疼痛评分比较 分

2.32组患者AVF皮下血肿发生情况比较 见表3。

表3 2组患者AVF皮下血肿发生率比较 例(%)

2.42组患者AVF皮下血肿消退时间比较 见表4。

表4 2组患者AVF皮下血肿消退时间比较 d

3 讨论

3.1两指推法对AVF皮下血肿发生的影响 中医认为皮下血肿的机理在于浊毒内阻、气虚血瘀，或血运无力、瘀滞不行，从而导致瘀血阻络，局部出现瘀斑、红肿，故中医治疗以活血化瘀、舒经通络为原则[12]。引起AVF皮下血肿的主要原因：反复的穿刺，导致血管内膜损伤，局部出血，引起皮下淤血、肿胀；拔针后按压不当，针眼周围出现小量渗血，血液回流受阻发生淤滞，皮下形成血肿[13]。本研究采用两指推法联合黄连膏应用于AVF皮下血肿中，结果显示：观察组较对照组AVF皮下血肿发生率明显降低，消退时间缩短(P<0.05)，在一定程度上减轻了患者痛苦。本方法中黄连膏作为介质润滑，其成分主要有黄连、当归、黄柏、生地等组成，黄连具有清热解毒，增强抵抗力功效，当归具有养津活血之功效，黄柏具有抑菌解毒之功效，诸药合用具有清热解毒、消炎祛肿的作用[14]。推拿手法具有疏经通络，调节机体气血紊乱，促进血液、淋巴循环的作用；有利于毛细血管扩张，血流加速，供氧量增加，促进机体新陈代谢。基于黄连膏药物中麻油的润滑作用，对AVF血管进行推、摩，主要是将中医推拿的活血化瘀作用与黄连膏的消肿止痛作用相结合，有利于炎症的消散和吸收，促进穿刺部位恢复，有效减少血肿的发生，提高患者依从性。

3.2两指推法对AVF穿刺疼痛的影响 血液透析穿刺疼痛中医归为“脉痹”范畴，因气血运行不畅，不通则痛，津液输布受阻，导致疼痛[15]。透析穿刺疼痛主要原因：(1)穿刺针头较粗，患者可穿刺的血管局限，反复局限穿刺，导致血管内膜、组织损伤，刺激痛感神经反射。(2)穿刺时，穿刺针直接穿刺皮下组织及血管等，引起周围神经紧张，痛觉感受器过敏，产生疼痛[16]。有研究[17]发现，穿刺疼痛在影响血液透析舒适的因素中位居第一。AVF穿刺疼痛较静脉输液穿刺疼痛程度更为严重，刘佳等[18]调查了180例应用AVF作为血管通路的透析患者，其结果显示：中度疼痛患者占63.31%，重度疼痛患者占17.75%，表明AVF穿刺引起疼痛症状，在透析患者中普遍存在且程度较重。本研究通过观察表明：干预后，观察组AVF穿刺疼痛评分较对照组有明显降低(P<0.05)，表明两指推法对降低AVF穿刺疼痛效果明显。推拿是通过手法作用于人体体表，达到内病外治的一种治疗方法。在推、摩局部血管表面时，透过皮肤作用于血脉达到疏通血管，加速血液循环作用；血液循环反射性地增加，引起毛细血管的扩张；毛细血管的扩张与增加，又可以反射性地增加静脉血液循环及血管壁弹性。推、摩手法结合黄连膏的抗炎功效，作用于皮肤表面，促进患者血管修复，降低患者对疼痛刺激的自主反应，有效地降低穿刺时疼痛感，从而提高患者治疗的舒适度[19]。

综上所述，应用两指推法在AVF使用过程中干预，可以降低AVF穿刺疼痛及血肿的发生率，对预防AVF并发症的发生具有重要意义，达到维持AVF功能、延长AVF使用寿命的目的，从而减轻患者痛苦，提高患者生活质量。此方法具有操作安全、简单、易学和普及型较强的特点，患者掌握后可居家进行自我干预，充分发挥了中医技术在疾病康复、保健中的作用。本研究干预时间局限，两指推法对减少AVF并发症的效果仅局限于观察穿刺疼痛及血肿的发生情况，其长期效果还需进一步扩展研究，为推拿手法在AVF中的干预效果，提供科学的理论依据。