多学科协作背景下老年患者术后谵妄预防及护理管理策略的构建

罗迎霞 成媛 王灵晓 左夏林 张庆国 王映

(1.南方医科大学珠江医院，广东 广州 510280；2.广州医科大学神经内科研究所，广东 广州 510260)

世界卫生组织《国际疾病分类》第10版(ICD-10)中将术后谵妄(Postoperative delirium,POD)定义为：发生在术后7 d内或出院前的谵妄，其临床特征为术后急性起病、注意力不集中、意识水平改变和思维紊乱等[1]。国外研究[2]显示，老年手术患者POD总体发生率为12.0%。我国数据[3]显示POD总体发病率为11.1%，其中胸科手术、上腹部手术、脊柱与关节手术发病率均超过15%。POD常导致患者躯体功能和认知功能下降，引起阿尔茨海默病的发展或恶化，增加跌倒、失禁和压疮的发生率，延长住院时间，还会增加再入院率，严重影响患者转归，甚至危及生命[4]。大多数POD是可以预防的，早期识别对触发临床关注和有效治疗至关重要[5]。Bellelli等[6]报道谵妄在超过半数的临床病例中未被识别，且未得到正确的管理。2015年的一项研究[7]报道指出，谵妄的漏诊率为55%～70%。多学科协作模式是现代国际医疗领域广为推崇的领先诊疗模式，且已有研究证实多学科综合干预模式能够降低老年患者POD的发生率，并能缩短住院时间，提高患者满意度[8]。鉴此，本研究采用德尔菲专家咨询法，构建多学科协作背景下的老年患者POD预防及护理管理体系，以提高POD的识别率，降低其发生率及持续时间，改善患者的护理结局。

1 方法

1.1成立研究小组 研究小组由9名成员组成，其中南方医科大学珠江医院经过爱荷华循证护理实践模式培训的护理部副主任1名，负责最佳证据审核、临床核查过程和转化应用的质量控制及护士培训指导；获得护理管理专科护士及接受证据应用项目系统培训的科护士长1名，负责方案设计、证据转化及护士培训计划；接受JBI循证护理培训的科护士长1名及护理本科生4名，负责证据检索、文献质量评价、执行培训计划、临床调研、数据分析及多学科协作的联系。外科主治医师1名，负责协作证据转化及护士培训；麻醉科副主任医师1名，负责联系咨询所需医疗组专家并分析结果。

1.2拟定老年患者术后谵妄预防及护理管理策略评价表

1.2.1文献回顾 计算机检索PubMed、Ovid、中国知网、维普、万方及医脉通等中英文数据库，检索时限为2015-2020年，英文检索词为“Multidisciplinary collaboration”“Elderly”“Postoperative delirium”“Delphi”“Nursing management”；中文检索词为“多学科协作”“老年”“术后谵妄”“德尔菲”“护理管理”。纳入标准：国内外有关老年患者POD的文献；以老年术后患者为研究对象；文献类型为临床实践指南、专家共识、证据总结、系统评价及原始研究等。排除重合文章，剔除研究方法不明确的论文。通过文献分析质量评价及相关人员的访谈，探究目前谵妄管理的临床现状及薄弱环节，发现在谵妄高危因素的早期识别，评估诊断及治疗措施等方面均未得到足够认识及重视。经讨论及证据研究形成老年患者POD预防及护理管理策略初稿，共3个一级指标、14个二级指标及39个三级指标。

1.2.2概念框架

1.2.2.1三维质量评价模式 Avedis Donabedian的三维质量评价模式(结构-过程-结果)是国内外建立护理质量评价指标的主要理论基础，广泛应用于动态评价护理持续质量改进的效果[9-11]。该理论中的“结构”是指护理环境属性，即构成护理服务项目的组织架构、人力及物力资源配置等；“过程”是将结构属性运用到实践的方法，即医疗护理和其他补充活动；“结果”强调的是过程所带来的结局表现，是评价该项目的实施成功与否的关键标准。本研究拟以三维质量结构理论为一级指标的概念框架，将结构定义为“预防与管理结构”；将“过程”定义为个体化实践；将“结果”定义为效果评价。

1.2.2.2奥马哈系统 个体化实践是预防POD的重要环节，而个体化的高级护理实践应以护理程序为指导。奥马哈系统是一种基于护理程序设计的标准化护理语言，该系统包括问题分类系统、干预系统和结局评价系统3部分[12]。问题分类系统包括环境、社会心理、生理和健康相关行为共4个领域；干预分类系统包括教育、指导和咨询，治疗和程序，个案管理及监测4种干预方式；结局评价系统则从患者的认知、行为及状况3个方面，对患者存在的问题及护理干预前后的效果采用Likert 5级评分法进行评分。该系统对社会心理领域问题进行了系统的归纳；对每个问题进行了明确的定义、具体症状的描述、相关的护理措施及结局评价。研究[13-14]表明，奥马哈系统有助于护士全面评估，动态和量化评价患者及照顾者的认知及行为状况变化，实施有效的护理干预。因此，本研究选择奥马哈系统作为个体化实践的内容框架，以问题分类系统所涉及的4个范畴归纳总结了POD的高危因素，并采用标准化护理语言进行描述，根据干预系统制订包括健康教育、治疗程序及个案管理等相关干预措施，最后采用结局评价系统及知信行理论，监测患者及照护者的行为改变，以实现降低POD的发生率及持续时间的目标。

1.3德尔菲法构建老年患者术后谵妄预防及护理管理策略

1.3.1专家选择 德尔菲法要求专家具有权威性且数量为10～50人[15]。按照自愿原则，选择广东省内三甲医院从事外科工作医生及护士，其中护士专业方向涵盖，老年专科护士、管理专科护士及高级外科专科护士为函询专家。本研究专家纳入标准：(1)外科手术科室中级及以上职称医护人员。(2)从事外科工作≥10年的医护人员。(3)学历本科及以上医护人员。(4)老年专科或高级外科专科护士。(5)对本研究具有较高的积极性。

1.3.2咨询表内容 专家咨询表包括3个部分：(1)致专家信，简要介绍研究目的和填写过程。(2)指标评价表，根据Likert 5级评分法对各指标重要性和可行性进行评分；修改意见及综合修改意见。(3)专家自评表：包括判断依据及影响程度；专家对填写内容熟悉程度评分等。专家的权威程度以自我评价为主，计算方法为判断依据(Ca)和熟悉程度(Cs)的算术平均值，即Cr=(Ca+Cs)/2。本研究的判断依据设为理论依据、实践经验、参考国内外文献、直观感觉4个维度。各维度根据对专家判断影响程度分为大、中、小3个层次，分别赋值：实践经验(0.5、0.4、0.3)、理论知识(0.3、0.2、0.1)、参考国内外文献(0.1、0.1、0.05)、直观感觉(0.1、0.1、0.05)[16]。熟悉程度分为很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉5个等级，分别赋值：很熟悉(1.0)、熟悉(0.8)、一般(0.6)、不熟悉(0.4)、很不熟悉(0.2)。

1.3.3实施函询 发放问卷，每轮函询时间为2周。对每轮函询条目重要性赋值均数≥3.5，变异系数(CV)<0.3的条目予以保留，不符合的条目进行修改或删除。函询后，根据专家意见对各级条目进行修改、合并或删除整合，同时对各级条目重要性及可行性赋值进行数据的整理、统计学处理与分析。

1.4统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据录入及分析，采用均数、标准差、权重、变异系数、专家积极系数、专家权威程度对数据进行分析和描述。其中，专家积极系数用问卷有效回收率表示，专家意见权威程度(Cr)用判断依据系数(Ca)和熟悉程度系数(Cs)的算数平均数表示，专家意见协调程度用变异系数(CV)和肯德尔协调系数(W)表示。采用层次分析法确定各级指标权重。

2 结果

2.1专家积极性与权威程度 本研究进行了2轮专家咨询：第1轮发放问卷17份，回收15份有效问卷，第2轮咨询专家选取的是第1轮15份有效问卷的专家及1名未参加第1轮咨询但对本研究感兴趣的专家，回收有效问卷15份。2轮专家咨询问卷回收率分别为88.23%和93.75%，均>80%，且回收问卷均有效，说明专家积极性高。2轮函询Ca分别为0.78和0.82，Cs均为0.78，专家权威程度Cr，分别为0.78和0.80。Cr≥0.70，表明专家权威性高[17]。

2.2专家意见协调程度 协调程度通过CV和W2项指标反映，第2轮函询后条目重要性CV为0.00～0.27，可行性CV为0～0.29，均<0.3。条目重要性和可行性的W为0.375和0.442，且P<0.01，表明函询结果协调可靠，见表1。

表1 专家意见协调程度

2.3专家函询结果 第1轮函询依据指标筛选标准和专家意见，结合研究小组讨论，关于术前认知障碍及危险因素评估等涉及评估时限的6条指标，5名专家认为实践中检查检验耗时较长，入院6 h内可能无法完成评估，建议改为入院24 h内。

第2轮函询依据指标筛选标准和专家意见，结合研究小组讨论，针对医护信息交互，有专家认为：医护协作的基础应有信息交互平台及沟通渠道，同时医护评估结果一致是医护共同制定谵妄预防措施的必备条件。建议增加2条三级指标：“建立医护信息交互平台”“医护评估结果达成一致”。修改2条三级指标，将“监测患者对谵妄的认知改变”修订为“监测患者及照顾者对谵妄的认知改变”，将“监测患者依从性”修订为“监测患者及照顾者依从性”。

通过2轮专家咨询最终构建老年患者POD预防及护理管理策略包括3个一级指标、14个二级指标、45个三级指标和各级指标权重，见表2。

表2 老年患者POD预防及护理管理策略 分

3 讨论

3.1老年患者POD预防及护理管理指标体系具有科学性及可靠性 本研究在充分的国内外文献回顾及临床调研基础上，以标准化护理语言-奥马哈系统和护理结局分类为指标分类依据，具有较强的理论支持依据，保证了研究结果的科学性。专家遴选面向三级甲等综合性医院的15名多学科医疗护理专家，设定工作年限(≥10年)、职称(中级以上)及学历(本科以上)等要求，保证了专家组的权威性。本研究2轮德尔菲专家咨询问卷回收率分别为88.23%和93.75%，均>80%,且有多名专家针对指标提出了建设性意见，说明专家参与研究的积极性较高。2轮函询专家权威系数Cr分别为0.78和0.80，均>0.7，说明专家具有较高权威程度。函询专家W分别为0.373和0.442，说明函询结果具有较高的权威程度和可信程度。且指标的重要性及可行性赋值均数均≥3.5且CV<0.3，保证了指标体系的科学性。

3.2护士在多学科谵妄预防与管理中发挥重要作用 近年来，多学科协作已成为国际医学领域的重要医学模式，其目的是使传统的个体式、经验式医疗模式转变为现代的小组协作、决策模式，最终以质量控制系统来不断提高专业水平并进一步推动多学科交叉发展[18]。由于诱发谵妄的因素可出现在住院期间的各个环节，一个包含整个住院过程的多学科协作治疗措施会比单一科室的干预更有效果。美国老年医学会和中华医学会老年医学分会术后谵妄干预指南[19-20]强调，通过跨学科团队采取综合干预措施预防谵妄最重要，但较少提出护士在多学科谵妄预防与管理过程中的定位。在本研究构建的45条指标中，护士为主导的条目22条、医护协作16条，体现了护士在POD的预防及管理体系中的关键性作用。护士既是三级质量控制体系的主导者，是POD早期识别及动态监测的主要执行者，也是非药物干预措施的主要实施者。同时，护士在为患者及家属提供专业指导和促进多学科小组制订谵妄干预措施等方面发挥着关键性的桥梁作用。我国多学科模式目前还处在探索过程中，以护理学科作为一级学科的背景下，护理人员在跨学科协作中不仅可以发挥自身专业特色和职业特点，打破学科壁垒，促进多学科更好合作与发展；针对患者不同健康问题和康复需求，发挥自身角色特点和主动性，主导和参与不同形式的多学科合作模式，协调各学科资源，促进患者最佳康复结局。

3.2.1实施早期识别与动态评估 本研究结果显示：二级指标早期识别和动态评估的权重在“个体化高级实践”下的二级指标中评分较高，说明专家对其认可度较高。近年来，虽然POD逐渐引起医护人员的重视，但对谵妄的早期识别仍亟待加强。国外研究[21]报道,40%医护人员会定期对谵妄进行筛查，但仅16%会使用谵妄评估工具。而国内各级医院差异较大，医护人员对POD缺乏重视，故潜在发病率可能会更高[1]。医护人员对谵妄的评估的认识、态度及知识储备情况对POD的定义、临床表现、常用评估工具的掌握情况均影响其对POD的早期识别。因此，在医院层面，对医护人员进行POD管理的工作流程和工作标准，对高风险患者的POD管理安排专人监督、核查及反馈工作，推进早期识别工作的落实。在第1轮函询过程中，有专家提出疑问：MMSE量表及CAM量表分别作为广泛使用的认知功能及谵妄评估工具[22-23]，由非专业的护士来评估，是否会影响其信效度。针对这一疑问，本研究结果显示：“小组成员接受谵妄管理方案及路径培训”的权重为0.647，在“预防与管理结构”下的三级指标中得分最高，说明专家对此项培训的认可度较高，且指标还反映了管理小组成员应接受过POD相关知识培训。通过提高护士知识技术，完善管理制度控制结构质量。同时在多学科协作背景下，护士将评估结果传递给心理学专家，可保障评估结果的可信度及准确性。这一争议在后期临床实践中也将得以检验。

3.2.2促进医护信息交互 护士在多学科协作中促进信息交互。美国护理协会把医护合作定义为医护之间的一种可靠信任的合作过程，双方均认可并接受各自的责任和工作范围，且有共同的工作目标。有护理专家指出：护士将异常评估结果传递给医生，应增加三级指标医护评估结果达成一致并共同制订谵妄预防措施。拟新增指标是医护双方相互认可的重要体现，是医护双方合作的基础。经小组研究讨论，予以采纳。护士作为患者最直接的照顾者，可首先发现患者的健康问题，通过医护信息交互平台，将信息传递给医生，促进多学科医护之间信息的交互。

3.2.3改善患者照护结局 护理结局又称护理敏感型患者结局，是指可以进行连续测量的个体、家庭或社区对护理措施反应的一种的感知、行为或状态[24]。护理结局的评价是证明护理成效和专业价值的有力证据。说明护士应关注患者的认知、行为和状况的动态变化，且不仅要关注患者还应关注患者的照护者。而在知信行理论中，认知是行为和状况改善的前提。因此，本研究中专家指出应针对患者照护者进行谵妄相关知识培训，以及动态监测中需监测照顾者对谵妄的认知改变及依从性。患者照顾者主要为其家庭成员，家庭成员了解患者的性格特征和行为方式，与患者在行为、认知及情感上相互影响，能够早期发现患者出现的性格改变、行为异常及病情变化[25]。家庭成员作为患者主要社会支持系统，其在患者治疗和康复中的作用也越来越受到重视，经小组研究讨论，予以采纳。

4 小结

POD作为一种多因素、可预防的老年患者常见术后神经精神并发症，需要更多的医务人员深入认识其危险性，尽早采取筛查与干预措施，进一步规范诊断预防与治疗方法，以减少可能带来的不良临床结局。因此，对不同专业、不同医疗机构和不同执业背景的医务人员开展规范化、同质化培训，提高不同人群践行的一致性和准确性势在必行。同时，规范化、同质化培训需以提升奥马哈系统为框架下的临床思维和临床实践能力为核心，本研究以护士在POD预防及护理管理体系的定位为抓手，基于奥马哈系统为框架的护理语言，以期为老年患者POD预防及同质化管理奠定基础。本研究由于时间、知识经验以及实际条件等诸多方面的限制，对文献的检索可能存在遗漏，对某些问题的讨论和分析还不够全面、深入。而且还未在临床实践中对这些措施的有效性进行检验，后续将通过信度与效度检验对老年患者POD预防及护理管理策略进行评价，以促进其不断完善，更好的应用于临床实践中。