急诊科危重症患者院内转运的循证实践

杨秀芝 侯永超 李瑞艳 郭晓晶 郭莎莎 吴春梅 王菊子

(1.山西中医药大学研究生学院，山西 晋中030600；2.山西省人民医院，山西 太原 030012)

危重患者是指病情严重、复杂且变化快，随时可能发生生命危险的患者，需要严密、连续的病情观察和全面的监护治疗[1]。急诊科是抢救危重患者最主要的场所，由于病情急迫,患者经常需要紧急转运，但由于危重症患者院内转运涉及患者病情、转运设备、转运人员沟通与合作等多个因素，导致转运风险普遍存在，可直接或间接导致各类不良事件的发生[2-4]。危重患者转运安全一直是国内外学者研究的热点内容，2015年“患者转运”已被列为美国医疗机构关注的十大患者安全问题之一[5]。法国[6]、美国[7]、英格兰[8]等均已颁布了适宜本国使用的危重症患者院内转运指南。目前，尽管国内学者制定了《中国重症患者转运指南(2010)》(草案)[9]和急诊危重症患者院内转运共识[10]，部分学者对危重症患者院内转运安全管理也进行了探索[11-13]，但由于中国区域经济发展不平衡，各医院应急医疗资源也各不相同[14]，且本院对急诊科危重症患者的院内转运行为依然多为经验总结，尚无统一的、规范化的标准和操作流程来指导临床实践。因此，本研究结合我院实际情况，将基于循证的急诊科危重症患者院内转运安全的最佳证据应用于临床实践，旨在规范转运行为、缩短转运时长及降低危重症患者院内转运不良事件发生率，提高医护人员对最佳证据的知信行和执行率，提高转运的安全性。

1 方法

本项目以“证据的持续质量改进模式图”为总体框架，该模式图是由4个阶段、12个步骤构成的动态循证实践过程，不仅为护理人员开展循证实践提供了框架，还为证据本土化应用提供了有效的途径和方法[15]。其中模式图中“分析障碍”按照“渥太华研究应用模式”[16]中的“评估障碍和促进因素”理论进行分析。项目从2020年9月-2021年4月完成。

1.1证据总结及审查指标制订

1.1.1组建证据应用项目小组 小组共10名成员，包括1名来自循证护理中心的导师，主要负责循证项目指导；1名急诊科总护士长，为本研究总负责人，负责证据应用实施程序设计及进程控制；1名急诊科副护士长，负责临床质量审查；3名接受过循证护理学习的研究生，负责查找证据、收集、汇总并分析数据等；1名护理部主任，负责提供设备等支持；1名医师和2名护理骨干护士，负责协助指标落实。

1.1.2确定循证问题 项目小组对临床存在的突出问题进行预检索，以主题具有高质量证据且具有时效性为原则，最终确定主题为“如何基于循证护理对急诊科危重症患者院内转运安全进行评估和管理”。根据PIPOST构建模式，将临床问题转化为循证问题，(1)证据应用的目标人群(Population，P)：急诊科抢救区的危重症患者。(2)干预措施(Intervention，I)：有关急诊科危重症患者转运的人员、设备和组织等的评估或管理措施。(3)证据应用的实施者(Professional,P)：急诊科医护人员。(4)结局(Outcome，O)：1)系统层面，院内危重症患者转运评估与管理流程；2)患者层面，院内转运时长、相关不良事件发生率；3)护士层面，对院内转运的知信行状况以及对审查指标的依从性。(4)证据应用场所(Setting，S)：山西省某三级医院急诊科抢救区。(5)证据资源的类型(Type of evidence，T)：临床决策、指南、最佳实践、推荐实践、证据总结及专业共识。

1.1.3文献检索 遵循证据检索金字塔“6S”的原则[17]进行系统化检索。中文检索式：(危重症 OR 急危重症)AND(院内转运)AND(急诊 OR 急诊科)AND(临床决策OR 指南 OR 证据总结 OR 专家共识 OR 专业共识 OR 最佳实践 OR 推荐实践)。英文检索式：(critical care OR intensive care OR critical illness* OR critically iIlness*)AND(transportation of patients OR transportation OR transport)AND(emergency department* OR acuteunit*)AND(clinical decision-making OR guideline* OR evidence summar* OR consensus OR best practice* OR recommendation*)。循证知识库：Up To Date、BMJ Best Practice及DynaMed。临床实践指南网站：美国国家指南网(National guideline clearing house,NGC)、英国国家医疗保健优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、苏格兰院级指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、加拿大安大略护理学会网站(Registered Nurses’ Association of Ontario,RNAO)及医脉通。专业学会网站：美国重症医学学院(ACCCM)。中文综合数据库：SinoMed、中国知网及万方数据库。文献纳入标准：(1)研究人群为急诊科抢救区危重症患者。(2)研究主题为院内转运的评估或管理措施，包括人员、设备和组织等方面。(3)研究类型为临床决策、指南、最佳实践、推荐实践、证据总结及专业共识。(4)研究语种为中文或英文。(5)发表时间为2010-2020年。文献排除标准：(1)全文无法获取的文献。(2)重复、综述、原始研究或未发表的手稿。(3)文献类型为研究方案或计划书、案例报告及文献综述等。(4)文献质量评价不通过的研究。最终纳入文献8篇，其中临床实践指南4篇[8-9，18-19]、证据总结2篇[20-21]、专家共识2篇[6，22]。本研究采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据分级系统(2014版)确定纳入证据的分级[23]。

1.1.4文献评价 指南评价：采用AGREEⅡ量表[24]，该量表包括6个维度，各维度得分=[(实际得分-可能最低分)/(可能的最高分-可能最低分)]×100%。评价结果：所有指南的6个维度标准化得分均>90%，为强烈推荐。将4篇指南[8-9,18-19]纳入研究。

专家共识评价：采用JBI专家共识的质量评价工具(2016版)进行评价[25]。该评价工具包括6个条目，各条目的评价标准为“是、否、不清楚与不适用”。评价结果：急诊危重症患者院内转运共识专家组[24]的专家意见所有条目均为“是”，Quenot等[6]发表的专家共识除条目5的评价结果为“不清楚”以外，其他评价结果均为“是”。2篇证据总结研究设计完整，显示质量良好，均被采纳。

证据总结评价：因目前没有单一的工具来评价证据总结的方法学质量，故采用追溯原始文献的方法，根据原始文献类型选择相应的评价标准进行质量评价。

1.1.5总结证据并制定审查指标 总结与主题相关的53条证据。根据证据应用的FAME[26]原则评价。其中证据“当患者从重症监护区转移到普通病房时，转运人员应该提供有关患者健康状况的信息，并鼓励普通病房医护人员积极参与他们的康复计划。该信息应根据具体情况量身定制。如果患者同意，他们的家人和照顾者应该参与其中”，这条证据与我科的工作职责，即当患者交接于接收科室后不再参与接收科室的护理工作不符，不予采纳；证据“转运开始前应尽可能维持患者呼吸、循环功能稳定，并有针对性地对原发疾病进行处理”，本条证据护理人员权限受限制，故不予采纳。最终纳入51条证据并转化为审查指标。见表1。

表1 证据内容及审查指标

1.2证据的临床应用

1.2.1研究对象 本研究采用前后对照设计，选择我院急诊科抢救区为审查对象，包括转运护士、主班护士、责任护士、抢救区院内转运的危重症患者、科室流程、规范、制度以及设备资源等，其中采用方便抽样法选取2020年9月28日—10月31日和2021年4月1日—30日患者作为研究对象。本项目已获得医院伦理委员会审批[(2020)省医科伦理字第118号]。

1.2.2证据应用前的基线审查 于2020年9月28日—10月31日开展基线审查。以护士对审查指标执行的依从性、知信行状况、患者院内转运发生的不良事件发生率和转运前、中、后以及总时长为结局指标评价证据应用效果。采用问卷调查法、现场观察法、咨询法及查阅护理记录等方法收集数据。结果：临床审查指标共32项，指标5、7～11、14～19、21～22、25～26、28～29和31～32，共20项临床依从性<80%，其中指标8～11、18～19和29，共7项临床依从性为0。

1.2.3障碍因素分析 通过基线审查结果对接收科室、管理者及转运护士等进行访谈并对科室转运护士进行知信行问卷调查，遵循“渥太华研究应用模式[16]分析证据与临床实际之间差距的原因，即寻找证据转化过程中的障碍因素。潜在采纳者层面：(1)缺乏定期接受危重症患者院内转运培训。实践环境层面：(1)护士工作量大，人力资源短缺。(2)缺乏转运途中记录工具。(3)缺乏分级转运流程等规范化制度。(4)转运设备短缺或部分陈旧。

1.2.4循证实践

1.2.4.1组织及流程的循证变革 变革措施如下：(1)修订、完善转运评估分级标准：根据循证理念将专家共识的分级转运方案[10]与本院急诊科的临床情景相结合制定了转运评估标准并重新调整了人员和设备。(2)制订急诊科危重症患者院内住院转运流程，并将流程图贴于护理站墙壁。(3)制作急诊科危重症患者院内住院转运核查单，便于转运护士核查转运物品。(4)制定规章制度，内容为4个方面：转运前风险评估、准备、转运途屮病情观察与护理、转运后交接。(5)录制急诊科院内转运变革的文书使用视频，强调其使用方法。

1.2.4.2开展教育培训 在修订完善循证实践方案后,于2021年3月24日-31日开展培训。培训方法采用PBL教学法，培训形式包括理论和实操培训，内容主要围绕转运中发生的不良事件案例、循证依据、对转运的安全评估以及突发情况应急处理等。百分制考核，理论考核采用网络测试，操作考核由转运培训者采用基于循证设计的转运标准评分表进行实时考核，结果显示均已达标。

1.2.4.3购置设备 (1)生命监测仪：在循证项目开展之后，对于三级患者使用生命监测仪进行监测生命体征。(2)转运床：配置更新了2种转运床，一种是电动辅助床，相对于传统手摇式的控制床头和床尾，电子遥控器不仅具有可控制患者的床头和床尾的优点，也具有可控制整个床体高度的优点；另一种是自动化的转运床，相对于老式转运床，具有床档加高、床垫增厚以及脚掌按压控制面板调整高度的优点。(3)转运分级包：根据修订的转运评估标准，配备一级红色转运包和二级蓝色转运包，每种包内物品分层放置、标识标签并各放一张物品摆放示意图，由总处护士每日进行维护和增补物品。

1.2.5评价指标 患者层面：不良事件发生率、转运时长；实践者层面：护士对审查指标执行的依从性、护士对循证实践的知信行水平；系统层面：形成急诊科危重症患者转运评估与管理流程。

1.2.6数据收集方法 依据审查指标制订急诊科危重症患者院内转运的数据审查表。收集内容包括：患者性别、年龄等基本信息、转科前中后的时长和不良事件统计记录及各审查指标条目。基线审查阶段由经循证培训的2名研究员负责收集数据，证据应用阶段是由2名研究员和1名规培护士共同收集数据。知信行问卷：该问卷由研究小组自拟，以院内转运的最佳证据为基础，并咨询有关专家，其内容效度指数S-CVI为0.996。问卷内容包括护士一般资料，如性别、年龄、职称等和知识、信念、行为维度问卷，共34题，答对1题计1～5分，总分为34～170分，得分越高说明知信行水平越高。

2 结果

2.1研究对象的一般资料 本研究共纳入患者237例，证据应用前97例，男60例，女37例，平均年龄为(59.24±15.96)岁；证据应用后140例，男98例，女42例，平均年龄为(63.14±15.88)岁，证据应用前后患者基本资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。纳入护士男女比例分别为18.5%和78.5%；平均年龄为(29.82±3.06)岁；平均工作年限(6.62±3.10)年；学历占比为硕士2.94%、本科97.06%；专业技术职称占比为护士14.71%、护师57.35%及主管护师27.94%。

2.2患者层面

2.2.1证据应用前后院内转运不良事件发生情况 证据应用后院内转运不良事件发生率较应用前显著降低(P<0.05)，见表2。

表2 证据应用前后院内转运不良事件发生情况 例(%)

2.2.2证据应用前后院内转运时长情况 急诊科危重症患者院内证据应用后的转运前时长和总时长有统计学意义(P<0.01)，转运中和转运后时长无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 证据应用前后院内转运时间比较 分

2.3实践者层面

2.3.1证据应用前后审查指标的执行情况 审查指标临床依从率≥80%为达标，<80%为未达标[27]，证据应用前指标1～4、6、12～13、20、23～24、27及30已达标；指标5、7～11、14～19、21～22、25～26、28～29及31～32未达标，其中指标8～11、18～19及29依从性为0，但证据应用后均已达标，只有指标5未达标。见图1。

图1 审查指标的执行情况

2.3.2证据应用前后质量审查护士循证实践知信行情况 证据应用后急诊科转运护士对急诊科危重症患者院内转运循证实践知识—信念—行为得分均较证据应用前显著提高，差异有统计学意义(P<0.001)，见表4。

表4 证据应用前后质量审查护士循证实践知信行得分 分

2.4系统层面 通过本次循证实践，修订了转运评估分级标准、转运流程、操作评分标准、规章制度和配置了新设备以及录制了文书使用视频。

3 讨论

3.1循证实践具有科学性、可行性和实用性 循证实践主要通过证据裁剪[28]和适应形成具体的干预策略来保障实践的有效性。本研究进行证据检索时，按照“6S”检索模型自上而下进行文献检索并进行严格的文献筛选和质量评价，确保证据的可靠性和有效性。证据汇总后，开展专家咨询，将临床决策者、管理者和实践者的临床经验与急诊科证据应用场所的临床情境相结合，对汇总的证据进行可行性和适宜性审查，促进证据的“本土化”，使证据更适宜临床。在变革措施中，制定的工作流程、评估工具和记录表单以及转运分级包等是通过和科室护理管理者、转运人员等进行了多轮的实践、商讨与修订，实现了证据与临床实际的相契合。

3.2基于循证的实践方案可以促进质量改进 不规范的危重症患者院内转运不仅引起患者不良事件发生率的升高，还会增加患者生命安全的风险，甚至会引起医疗纠纷。规范的转运行为对缩短转运时间、降低患者不良事件发生率至关重要。本研究结果显示，患者层面：在证据应用后，不良事件发生率、转运前和转运总时长均有统计学意义(P<0.01)，分析原因可能是本研究根据标准化分级转运方案结合本科室临床情景制定的分级转运标准制定了转运分级包，转运分级包的使用缩短了转运前转运人员在准备设备上的时间。但转运中和转运后的时长没有统计学意义(P>0.05)，可能与正处于疫情期间，医院各个出入口的调整把控有关，通往某些转运科室的路程距离延长。实践者层面：在基线质量审查中，科室在院内转运教育方面存在不足，虽有教育培训但因缺少标准化的评估工具和实践效果评价标准未形成规范化的考核标准，护士对审查指标的依从性较低。依照循证方法，将急诊科院内转运的最佳证据引入临床实践，通过循证实践规范了转运护士的转运操作行为，除了指标5，其他各条审查指标依从性均得到显著提高，护士的知信行得分也较证据应用前显著提高，差异有统计学意义(P<0.001)。系统层面：采取的循证实践策略有效改善了证据应用前后的结局指标。说明此循证实践方案为转运护士提供了科学的依据，在增强患者安全的同时，也提高了护理服务质量。

3.3本研究的不足之处 质量审查能为循证实践和临床应用提供一个系统、科学的思路，并通过持续的质量审查，促进临床护理质量的提升[29]。本研究结果显示，审查指标5的执行情况并未得到良好改善。说明患者在转运中氧气量未充分使用，转运护士执行情况不佳。由于氧气筒和氧气袋没有余量标识，护士无法知晓氧气余量，是导致该指标未能良好执行的主要原因，有待后续改进。有关分级转运评估标准的指标可能是由于在短期培训的情况下，证据应用后达标率>80%，但由于急诊科的人力紧缺且没有建立持续性的质量监督机制，后期有不达标的风险。因此，后期还需进行持续质量改进并建立激励与监督机制，以便增加项目实施的持续性。

4 小结

本研究严格按照循证护理模式图进行的证据转化与应用，目前临床实践已取得积极效果。通过培训考核、修订制度流程、分级管理等方式，提高了护士转运执行依从性，缩短转运时长、降低患者不良事件发生率，从而规范护士行为，提高临床护理质量。但本次研究仍存在一定局限性：(1)由于干预时间较短、人力不足的因素，本项目在进行证据转化应用时仅为单中心、单病区、小样本研究，结果有一定局限性。(2)因实施条件有限，采用前后对照设计比较证据应用前后各项指标的改善效果，故研究结果外部推广性有待进一步验证，后期可通过增加证据应用后结局指标的多时点测量即采用中断时间序列设计增强效果的可信度。