连续性肾脏替代治疗患者中心静脉导管维护审查指标的制定及障碍因素分析

姜艳华 沈燕 邢唯杰 周兴梅 王靖 凌颖骋 姚丹青 费凯红

(1.上海市第一人民医院，上海 201620；2.复旦大学循证护理中心，上海 200032)

连续性肾脏替代治疗(Continuous renal replacement therapy,CRRT)是以缓慢的血液和透析液流速，通过弥散和(或)对流，进行溶质交换和水分清除的血液净化治疗方法的统称[1]。作为危重症患者生命支持的重要手段，CRRT在全身炎性反应综合征、多器官功能衰竭、脓毒血症、重症胰腺炎、器官移植及重症新冠肺炎等患者的救治中广泛应用，并取得了良好效果[2-3]。中心静脉导管(Central venous catheter,CVC)是CRRT患者首选的血管通路[4]，但随着导管留置时间的延长，导管功能不良、导管内血栓形成、导管相关性血流感染(Catheter related blood stream infection,CRBSI)等并发症的风险逐渐增加[5]。研究显示，CRRT患者的血流感染16%因血管通路所致[6]，10%～11%的CRRT患者发生导管功能障碍[7]。而医护人员置管操作不严谨、维护不规范、封管技术及封管液选择错误等均会导致导管相关并发症的发生率增高，影响CRRT的治疗效果及患者预后，甚至危及患者生命[8]。因此，开展CRRT患者CVC维护的证据转化与临床应用，提高护理人员CVC维护最佳证据的依从性，规范护理行为和流程，减少导管相关并发症的发生，是当前血液净化专科临床护理实践中的重要研究课题。渥太华研究应用模式(Ottawa model of research use，OMRU)作为一个指导证据应用的理论模式，现已被广泛应用于临床循证实践，能够将复杂的证据应用过程分解为多个具体、可实施的阶段，为研究者和实践者进行证据的裁剪、障碍因素的评估及干预策略的制定提供了思路，也为促进组织和系统层面的持续性变革提供了全面的理论框架，有利于科学有效地推进循证护理实践的实施[9]。本研究以复旦大学循证护理中心证据临床转化模式为理论框架[10]，以OMRU为指导[11]，基于项目小组前期制定的CRRT患者CVC维护的最佳证据，制订临床质量审查指标，进行证据应用前的现况审查，分析证据转化过程中的障碍和促进因素，并制订针对性解决策略，旨在促进最佳证据在临床实践中的转化应用，为临床护理人员开展规范化CVC维护提供科学依据和参考。

1 资料与方法

1.1组建证据应用项目小组 项目小组由13名成员组成，其中护理部主任1名，参与项目总体规划、设计和决策，保障项目资源；科室主任2名，负责专业情景分析和医疗保障；科护士长1名、病区护士长2名，负责质量审查、障碍因素分析和部门协调；接受过循证证据转化培训的项目负责人2名，负责证据检索和总结、证据解读培训、障碍因素分析及对策拟定、质量审查方法学培训及项目协调等；接受过循证培训的研究生2名，参与审查指标制定、障碍因素分析及对策制定，负责数据收集和分析；病区骨干护士2名，参与临床审查及数据收集；复旦大学循证护理中心导师1名，对本项目全程指导并审核，确保最佳实践的实施、推进和维持。

1.2确立循证问题及证据检索 应用PIPOST问题开发工具[12]，提出“如何规范地进行CRRT患者CVC维护”的临床实践问题。按照“6S”循证资源金字塔模型[13]，自上而下依次检索以下数据库和网站：UpToDate、BMJ best practice、美国指南网(National guideline clearinghouse,NGC)、英国国家卫生与临床优化研究所(National institute for health and care excellence,NICE)、国际指南协作网(Guidelines international network,GIN)、苏格兰学院间指南网络(Scottish intercollegiate guidelines network,SIGN)、加拿大安大略注册护士协会(Registered nurses association of ontario,RNAO)、医脉通、Cochrane library、Embase、PubMed、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)、中国知网(CNKI)和万方数据。检索近10年发表的与主题相关的指南、推荐实践、临床决策、证据总结、系统评价和专家共识，检索时限为2010年8月31日-2020年8月31日。

1.3文献质量评价 指南采用2012版临床指南研究与评价系统Ⅱ(Appraisal of guidelines for research and evaluation instrument，AGREE Ⅱ)进行质量评价[14]；系统评价和专家共识采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)对系统评价、专家意见和专业共识类文章的质量评价工具进行评价[15]；证据总结、实践推荐、临床决策需追溯文献中证据对应的原始文献，根据原始文献的研究类型选择澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)相对应的评价标准进行质量评价[16]。由2名接受过系统的循证护理方法学培训的研究人员独立评价每篇文献(指南评价者为4名)，随后评价者一起讨论，若出现无法达成一致的意见分歧，由第3名研究者(循证方法学专家)介入并达成共识，最后经过小组讨论对该文献做出纳入或剔除的决定。本项目最终纳入符合要求的文献9篇，包括证据总结2篇[17-18]、临床指南4篇[19-22]及专家共识3篇[23-25]。

1.4证据总结及FAME评价 逐篇阅读纳入的证据，通过整理、合并、归纳，从冲管技术、封管技术、导管接头维护、感染预防、敷料和换药、质量改进6个维度进行证据总结。对纳入证据统一采用JBI循证卫生保健中心证据预分级系统(2014版)[26]按照其原始研究的设计类型进行分级。当不同来源的证据结论存在冲突时，遵循高级别、高质量、新发表证据优先的原则[27]。项目小组根据证据应用的可行性(Feasibility)、适宜性(Appropriateness)、临床意义(Meaningfulness)和有效性(Effectiveness)，结合证据转化的临床情境及本医疗机构资源，逐条对证据进行FAME[28]评价，最终采纳23条最佳证据。

1.5构建质量审查指标 根据证据FAME评价结果，基于23条拟采纳应用的证据，项目团队成员结合专业判断和临床情景分析，通过专业共识，按照可信、有效、可操作性、可测量性及可理解性等原则，对证据进行逐条转化，经过3轮讨论，构建质量审查指标，并确定相应的审查对象和资料收集方法。

1.6基线审查 项目小组遵循复旦大学循证护理中心证据临床转化模式[10]，于2020年10月1日—11月8日在我院血液净化中心选取15名护理人员作为审查对象，审查护士对最佳证据的知晓率、CVC维护操作水平以及每条审查指标的执行情况。护士纳入标准：(1)具备护士执业资格。(2)在本专科工作时间≥6个月。(3)同意参与本研究。同时，选取2020年10月在本中心行CRRT的患者36例，收集并分析80治疗例次中患者透析导管功能及导管相关并发症发生率的数据。患者纳入标准：(1)留置CVC的CRRT患者。(2)年龄≥18周岁。(3)患者或家属知情同意。排除标准：因病情恶化放弃治疗的患者。

1.7障碍及促进因素分析 本项目以OMRU[9]为指导，基于基线审查结果，在最佳证据应用于临床实践前，针对每一条审查指标，项目小组成员采用头脑风暴、小组会议及质性访谈的方法，从以证据为基础的变革、潜在采纳者和实践环境3方面，针对证据在医院应用的适用性、开展的可行性、护理实践者及患者的接受度、医院组织、资源、团队及制度层面等存在的问题，通过多轮反复讨论，进行障碍和促进因素分析，并拟定相应的对策。

2 结果

2.1构建的审查指标及审查方法 根据确定的23条最佳证据，项目小组制定了23条对应的临床质量审查指标，包括结构指标3条，过程指标19条，结果指标1条，并逐条确定审查对象，涵盖科室全体护士、工作流程及岗位配置。同时，进一步明确资料收集的工具和方法以及审查结果的评价标准，见表1。

表1 CRRT患者CVC维护质量审查指标

2.2护士知识及操作水平 证据应用前对血液净化中心的15名护士进行CVC维护最佳证据知识测评及CVC维护操作考核，结果提示：知识测评得分为50～100分，平均(74.00±16.50)分，达标4人，达标率26.7%；操作考核得分为70～88分，平均(78.73±5.56)分，达标3人，达标率20%。反映护士CVC维护最佳证据知识不足，操作不规范，有迫切的教育和变革需求。

2.3护士审查指标依从情况 证据应用前，根据审查指标对护士176例次的CVC维护操作进行质量审查，结果提示：23条审查指标中，依从率为0%的条目7项，分别是审查指标1、3、10、13、21、22、23；依从率<60%的条目4项，为审查指标4、7、8、14；依从率为60%～85%的条目3项，为审查指标5、6、20；依从率>85%的条目4项，为审查指标11、12、17、18；依从率为100%的条目仅为5项，为审查指标2、9、15、16、19。结果提示：在冲封管技术、皮肤和导管消毒方法、导管功能评估以及质量控制等方面，最佳证据和临床实践间存在较大差距，见图1。

图1 护士CVC维护审查指标依从性基线审查结果

2.4患者透析导管功能 收集并分析CRRT患者80治疗例次的相关数据，治疗中血流量为150～180 mL/min，平均(171.25±9.46)mL/min；静脉压为100～193 mL/min，平均(134.40±23.56)mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)；置管次数1～3次，平均(1.08±0.27)次；导管周围渗出发生率为23.8%，导管功能不良发生率为20%，导管堵塞发生率为17.5%，导管相关性血流感染发生率为2.5%，非计划性拔管发生率为7.5%。

2.5障碍、促进因素分析及对策拟定 基于基线调查结果，项目小组成员根据OMRU针对基于证据的变革、潜在采纳者和实践环境三大元素，对23条审查指标进行逐条探讨，全面分析证据应用过程中的障碍和促进因素，并制订针对性对策，见表2。

表2 CVC维护最佳证据应用的障碍、促进因素及对策

3 讨论

3.1CRRT患者CVC维护的审查指标具有科学性及有效性 规范的循证实践中审查指标的制订应基于相关领域的最佳证据，具备有效性、可行性、灵活性、可测量性及可操作性，并紧紧贴合各利益相关群体[30]。同时，审查指标应涵盖结构、过程及结果指标，能够全面评价临床实践现状及循证实践方案的实施状况，为开展系统、有效的循证实践提供思路和方法[31]。本研究以复旦大学循证护理中心证据临床转化模式[10]为理论框架，成立了包括临床护理人员、护理管理者、临床医生以及循证护理专家的证据应用小组，通过系统的证据检索和科学的质量评价，汇总了23条CRRT患者CVC维护的最佳证据，基于最佳证据的FAME评价，结合临床具体情境和专业判断，对每一项证据逐条讨论，最终形成了23条与证据一一对应的明确、有效、可测量、可操作的审查指标，使质量审查项目与解决临床实际问题得以良好地契合[32]，整个过程科学、严谨、规范。研究小组中的循证方法学专家为证据的筛选评价及审查指标的制订提供了方法学指导，各层面利益相关人群，包括血液净化专科医生和护士、CRRT患者、护理管理者间的相互交流，充分考虑了证据应用的科学性、可行性及可操作性。同时，针对每一条审查指标，进一步明确了审查对象以及资料收集的工具和方法，通过采用多种方法，包括知识问卷测评、现场操作观察、质性访谈、操作考核、查看护理评估单及记录单等收集资料，确保质量审查涵盖临床实践的各个环节，并选择简便、有效的工具，如查检表、问卷星等，从而提高资料收集的效率和可靠性，以更全面地了解临床护士的实践现状及科学地评价证据应用对临床实践的影响。

3.2渥太华研究应用模式为证据应用前的障碍因素分析提供了有效框架 OMRU提供了一个适用于任何级别的医疗健康服务机构的全面的、实用的、跨学科的研究框架来帮助研究者进行循证实践[33]，具有严谨性、系统性及可重复性，能够指导循证护理研究的有效开展，进而为实践场所带来变革[34]。本研究基于复旦大学循证护理中心证据临床转化模式，以OMRU为框架进行障碍因素分析，相比单纯使用鱼骨图或头脑风暴法从人、财、物几方面分析而言更加深入、细致和全面[35]，有利于引导研究者充分评估前期完成的证据总结中相关推荐意见的临床适用性、有效性、复杂性及可行性，避免将不恰当、无效、甚至错误的证据应用到实践中。同时，指导项目小组全面分析证据应用中实施者和潜在采纳者，如管理者、护士及患者的认知、态度及意向，以及从科室的组织、文化、资源、团队、制度等多方面评估实践环境中的障碍及促进因素，从而深入理解和系统地进行证据转化与应用，积极改善组织内外部环境，及时发现实践过程中新出现的问题，并不断以有效的方式解决，为后续制定实践方案和干预策略提供了科学的依据。

3.3CRRT患者CVC维护的临床现状与最佳证据间存在较大差距，障碍及促进因素分析是制定有效策略的关键 质量审查和障碍分析是证据能否有效运用于临床的关键步骤[36]。最佳证据应用前，应根据基线审查结果对每项审查指标进行科学、全面、系统地评估，充分考虑并分析实践过程中的障碍及促进因素，进而制定有效策略，促进最佳实践的开展[37]。本研究的23条审查指标中，依从率为0%的条目有7项，依从率<60%的条目有4项，而依从率为100%的条目仅有5项，主要问题集中于冲封管技术、皮肤及接头消毒方法、导管功能评估及质量督查几大方面，护士对最佳证据的认知明显不足，当前CVC维护的临床实践与最佳证据之间存在较大差距，亟待开展CVC维护的循证护理实践。

通过对证据、潜在采纳者、实践环境3个方面的分析，CRRT患者CVC维护最佳证据应用的主要障碍因素有：(1)部分证据，如审查指标21～23内容相对复杂，在临床应用变革较大，不仅会增加护士工作量，且护士缺乏相应变革权限。(2)护士缺乏对最佳证据的认知，如审查指标7、13、14中指出“使用2%葡萄糖酸氯已定醇机械强力摩擦进行皮肤及接头消毒并待干”，但临床护士并不知晓上述证据，未掌握正确的消毒方法。(3)科室培训资料内容简单且形式单一，多采用小讲课或操作示教，缺乏案例讨论、视频演示及情景模拟等形式，且既往培训未涉及循证护理及CVC维护最佳证据等内容。(4)缺乏符合最佳证据的护理流程、考核质控机制和评估工具。科室现行的CVC维护常规和操作流程中缺乏对“导管功能评估、接头及皮肤消毒方法、正压封管”的详细描述，且缺少专用导管功能评估单及质量督查表单。此外，临床护士质控意识薄弱，除护士长外，既往无专人负责CVC维护的质量督查，缺乏对过程的监管和结局指标的跟踪。(5)导管维护相关用物配置不完善，缺少导管专用护理包、预充式导管冲洗器、分隔膜阀接头等相关耗材。(6)护士人力配置不足，护士工作量大。本研究中证据应用的主要促进因素为：(1)项目小组严格遵循JBI循证卫生保健模式，形成CVC维护的最佳证据总结，并构建科学的质量审查指标，为证据应用提供了坚实基础。(2)护理部、科主任、护士长支持变革，高度重视最佳证据的应用，积极参与方案设计和项目实施，并提供硬件和精神支持。(3)科室护士积极向上，整体学习氛围良好，且具备培训师资，骨干护士学习能力强，支持变革，能带动其他人员积极配合。(4)科室既往开展过多项专科护理质量改进项目，变革氛围良好，且部分证据如审查指标2、9、15、16原有实践基础较好。(5)证据应用对患者有益，患者愿意积极配合变革。

针对以上分析结果，项目小组拟定了相应对策，(1)证据层面：评估证据的可行性、复杂性和适宜性，剔除护理人员缺乏变革权限的证据，如床护比。(2)实践者层面：积极获取管理者在人力、物力及政策等方面的大力支持，并应用多项激励政策改变实践人员的认知及态度，提高护士的积极性和依从性；针对“消毒方法、导管评估、质量督查”等重点薄弱环节，对护理人员开展多轮次、形式多样的规范化培训、知识测评及操作考核，提高其知识及技能水平，促进其行为转变；为患者提供线上线下等多种形式和途径的健康教育，提高患者对项目实施的支持度及自我护理水平。(3)实践环境层面：基于最佳证据优化相关制度及流程，制作图文手册、操作视频等培训考核及宣教材料；修订护士岗位职责，完善质量监督机制，持续进行质量监控；制定实用简便的评估表单，更新相关工具和耗材，减少证据应用的临床增负，提高护士的依从性。然而，证据应用是一个复杂且具有挑战的过程，往往需要综合性的干预策略[38]。因此，证据应用过程中，研究团队还需进一步科学系统的策划、获取管理部门和实践者的大力支持以及开展持续的评估和改进。

3.4CVC维护审查指标障碍及促进因素的分析需持续进行 循证护理实践是涉及不同个人和相互关联决策的动态过程，且随时间推移不断变化[39]。因此，证据应用中障碍及促进因素的分析需持续进行，并基于不同的情境评估结果，裁剪合适的实践策略，从而保证变革的有效性及持续性。本研究基线审查结果的分析提示，证据本身、实践者、系统和环境等方面均存在诸多障碍，虽然拟定了相应对策，但在后期实施过程中必然还会出现新的障碍和问题。因此，在证据应用过程中，还应组织多轮核心成员会议，动态分析每条证据的影响因素，从证据本身、组织环境和促进因素等多个方面，不断收集管理者、实践者和患者的意见反馈，采取多种方式和措施，控制上述因素对证据应用的影响。此外，证据应用中应开展多轮次质量审查，并在每一轮质量审查后，根据临床情景和专业判断，结合患者实际情况，动态、持续分析部分审查指标难以达到预期结果的情况，及时调整和剪裁，强化促进因素，为证据的临床转化增加动力。

4 小结

本研究通过循证护理的方法检索并总结了CRRT患者CVC维护的最佳证据，构建了科学的质量审查指标，在证据应用前对临床现状进行审查，了解相关证据的落实情况，结合临床情境、医护人员的专业判断及患者意愿，基于OMRU全面分析了证据应用过程中的障碍和促进因素，并拟定了相应的行动策略，为下一步的临床实践变革提供了科学依据。但本研究仅在单中心进行证据转化应用，范围不够广泛，样本量有限，制订的对策有待进一步验证，且后续需持续监测及分析证据应用的全过程，合理利用各项资源，及时调整方案和对策，以推进项目持续质量改进。