过伸体位复位联合经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折Meta分析

龙刚，刘炯，黄绿洲，杨庆林，卢科应，沈红星

1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2.贵阳市第四人民医院，贵州 贵阳 550007

骨质疏松症是老龄人口的一个重要健康问题，其特点是骨量低、骨骼脆弱、骨折风险高［1］。骨质疏松症及其相关性骨折是老年人发病的原因，而骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCFs）是最常见的一种，全世界有超过2亿人罹患此病［2］，故脚踝、手腕或髋部骨折更常见，也可能在简单的日常活动中就可能发生，比如捡东西、剧烈咳嗽或从椅子上站起来等类似的弯腰动作［3］。骨质疏松性脊椎骨折（osteoporotic vertebral fracture，OVF）患者的腰背部疼痛持续数周乃至数月，由OVCFs引起的脊柱畸形、肺功能减退、活动障碍都会影响患者的生活质量［4-6］。研究表明，8%的50岁以上的女性和27%的65岁以上的人都患有OVCFs［7-8］。

西医治疗OVCFs多采用卧床休息、物理治疗、使用止痛药和抗骨吸收药物，但是这些治疗并不能逆转后凸畸形，还会引起包括深静脉血栓形成、骨量减少加速、呼吸系统疾病和情绪问题等合并症［9］。此外，由于骨质疏松患者骨骼的质量差，传统的金属植入物手术经常失败，并导致持续性背痛、神经症状等［10］。经皮椎体成形术（percutaneous vertebro plasty，PVP）是一种微创外科手术，于1984年由Galibert提出，并用于治疗溶骨性转移瘤、骨髓瘤和血管瘤，如今常作为OVCFs新的治疗方法［11］。

过伸体位复位是中医骨伤科特有的针对脊柱骨折的复位手法，首见于元朝李仲南《永类钤方》“凡腰骨损断，先用门扉一片，放斜一头，令病人覆眠，以手捍止下，用三人拽伸，医以手按损处三时久……至来日患处无痛，却可自便左右翻转。”当时医家用过伸体位复位法来治疗脊柱骨折，取得良好疗效［12］。但是具体哪一种方法更能安全有效地缓解症状仍然是广大临床医生面临的难题。本研究收集和查阅有关过伸体位复位联合PVP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的随机对照实验和前瞻性对照研究实验，对于以上两种治疗方式的安全性和有效性进行Meta分析。

1 资料与方法

1.1 文献检索系统检索过伸体位复位联合PVP治疗OVCFs的相关文献，时间为2000年1月至2020年1月，计算机检索PubMed、Cochrane Library、EMBASE、中国知网、维普、万方、中国生物医学文献数据库等，并收集相关文献。所有出版物状态（已发布、未发布、正在出版和正在进行）都包括在内。独立检索文献，研究最初按标题和摘要进行综述。对出版物的语言没有任何限制。检索过程中使用了以下关键字来最大限度地提高搜索的特异性和敏感度：①骨质疏松性椎体压缩性骨折或OVCF或VCF；②PVP或椎体成形术或PVP或VP；③体位复位或中医传统手法或过伸体位复位。

1.2 引文选择本研究筛选了上述所检索所确定的文章的标题和摘要，并获得了可能符合标准的研究全文，对其进行了审查，以检查该研究是否可能相关。

文献纳入标准：①样本量超过15个；②随机对照试验或对照临床试验研究；③和过伸体位复位联合PVP治疗方法相比较的研究。

文献排除标准：①非随机对照试验研究；②关于其他疾病而不是OVCFs的研究；③在初选后缺乏结果测量或可比性结果的研究。两名评审员会面（HLZ和YQL）并审查他们的选择是否一致。分歧是通过讨论达成共识来解决的。

1.3 数据提取两名评审员独立阅读文章全文，并使用Excel 2010中的标准数据从每项研究中提取特征。这些研究中提取的数据包括第一作者的姓名、发表年份、发病年份、患者的平均年龄、样本量、性别（男性／女性）、结果测量和随访时间。结果测量包括视觉模拟评分法（visual analoguescale，VAS）、Oswestry残疾指数（oswestry disability index，ODI）、手术时间、骨水泥注入量和骨水泥渗漏结果，以评估过伸体位复位联合PVP治疗方法和其他治疗方法之间的差异。

1.4 统计学方法运用Review Manager 5.3软件对所有结果进行分析，以评估过伸体位复位联合PVP治疗OVCFs在选定文章中的安全性和有效性。纳入研究的偏倚风险表由两位作者独立评估。评估包括以下标准：①随机序列生成；②分配隐藏；③参与者和人员盲目；④结果评估盲目；⑤结果数据不完整；⑥选择性报告；⑦其他偏见。任何分歧都通过讨论解决。如果出现任何意见不一致或无法达成共识的问题，则由第三名调查员担任裁判员。

对于包括VAS、ODI、手术时间和注入的骨水泥体积的相关数据结果，通过平均值和标准差计算具有95%置信区间（CI）的平均差（MD）。计算95%顺应性的相关风险（OR）来估计水泥渗漏的结果。P＜0.05为差异具有统计学意义。异质性检验用q检验进行评估。I2统计量的值反映了异质性程度。当获得中等或高度异质性时，采用随机效应模型，即异质性I2统计量＞50%；否则，选择固定效应模型。此外，对研究进行了敏感性分析和偏差分析，以检验文章的质量。为了估计可能的发表偏倚，使用漏斗图进行分析。

2 结果

2.1 文献筛选最初共检索到1 268篇文献（中文1 247篇、英文21篇），根据纳入及排除标准最终选入15项研究进行数据提取（均是中文），发表年限为2008—2019年，文献筛选过程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 研究特征15项研究共1 264例患者，试验组646例，对照组618例，对照组采用PVP，试验组采用过伸体位复位联合PVP治疗，有13项研究［13-15，16-19，23-27］完成了随访，随访时间为3～12个月。13项研究［13-15，17-19，21-27］报道了VAS评分，14项研究［13-15，16-23，25-27］报到治疗后椎体后凸Cobb角，9项研究［13-15，17-20，25，26］报道治疗后椎体高度，6项研究［17，20-22，24-25］报道了临床疗效（优良率），5项研究［13-15，19，23］报道了ODI指数，2项研究［22，25］报道了骨水泥渗漏率。见表1。

表1 纳入研究基本特征

2.3 偏倚风险研究纳入的15项研究方法学质量均存在高度风险偏倚，15项研究中有5项研究［17，19，23-24，26］按随机数字表产生随机序列，5项研究［15-16，22，25，27］只提及随机两字，但未提及随机序列产生的具体方法，其余5项研究或按抽签、或按入院顺序产生随机序列。对于本研究而言，由于中医过伸体位复位治疗的特殊性，对研究者及受试者进行施盲是无法做到的。同时手术会遗留疤痕，对于本研究而言，对研究结果评价者施盲也是比较困难的，这些研究并未实施。完成随访的13项［13-15，17-19，23-27］结果数据完整，可定为低风险。因为没有提供完整的信息，所以15项研究的报告偏倚均不确定。其他偏倚均为低风险。见图2、图3。

图2 风险偏倚比例图

图3 风险偏倚比例总图

2.4 缓解疼痛的差异15项研究有13项研究［13-15，17-19，21-27］报道了过伸体位复位联合PVP与单独PVP治疗前后的疼痛目测类比评分，其中10项研究［13，17-19，21-26］提供了两种方式治疗后短期（1周内）疼痛目测类比评分数据，对其数据进行统计分析，纳入研究存在异质性（P＜0.000 01，I2＝94%），故采用随机效应模型进行统计分析，Meta分析显示过伸体位复位联合PVP与PVP在短期内缓解疼痛差异具有显著性意义：［MD＝-0.81，95%CI（-1.27，-0.34），P＝0.000 7］，见图4，试验组治疗后短期内疼痛缓解方面优于对照组。去除任一项研究进行敏感性分析发现，各合并效应量仍具有显著性意义，森林图方向未改变，说明该研究结果可信度大。8项研究［14-15，17，22，24-27］报道了两种方式治疗后长期的疼痛目测类比评分，对其数据进行统计学分析，纳入研究存在异质性（P＜0.000 01，I2＝94%），故采用随机效应模型进行统计分析，Meta分析显示过伸体位复位联合PVP与单独PVP在长期缓解疼痛差异具有显著性意义［MD＝-1.18，95%CI（-1.80，-0.56），P＝0.000 2］，见图5，试验组治疗后长期疼痛缓解方面优于对照组。去除任一项研究进行敏感性分析发现，各合并效应量仍都具有显著性意义，说明该研究结果可信度大。

图4 两组患者短期内缓解疼痛比较Meta分析

图5 两组患者长期缓解疼痛比较M eta分析

2.5 改善后凸角差异9项研究［13，17-22，25-26］对于2种治疗方法在治疗后短期内椎体后凸角改善情况进行了报道，纳入研究存在异质性（P＜0.000 01，I2＝91%），故采用随机效应模型进行统计分析，Meta分析显示过伸体位复位联合PVP与单独PVP在短期改善后凸角差异具有显著性意义［MD＝-3.80，95%CI（-5.48，-2.21），P＜0.000 01］见图6，试验组治疗后短期内改善后凸角方面优于对照组。去除任一项研究进行敏感性分析发现，各合并效应量仍都具有显著性意义，说明该研究结果可信度大。9项研究［14-17，22-23，25-27］提供了治疗后长期椎体后凸角恢复数据，纳入研究存在异质性（P＜0.000 01，I2＝91%），故采用随机效应模型进行统计分析，Meta分析显示过伸体位复位联合PVP与PVP在长期改善后凸角方面差异具有显著性意义［MD＝-3.86，95%CI（-5.34，-2.37），P＜0.000 01］，见图7，试验组治疗后长期改善后凸角方面优于对照组。对此进行敏感性分析发现，去除任一项研究进行敏感性分析发现，各合并效应量仍都具有显著性意义，说明该研究结果可信度大。

图6 两组患者短期内改善后凸角比较M eta分析

图7 两组患者长期改善后凸角比较Meta分析

2.6 椎体前缘高度恢复差异2项研究［13，26］报道了治疗后短期内椎体前缘高度恢复数据，纳入研究无异质性（P＝0.64，I2＝0%），故采用固定效应模型进行统计分析，Meta分析显示过伸体位复位联合PVP与PVP在椎体恢复高度差异方面具有显著性意义［MD＝2.80，95%CI（1.71，3.89），P＜0.000 01］，见图8。4项研究［14-15，26-27］报道了治疗后长期椎体高度恢复方面的数据，纳入研究存在异质性（P＜0.000 01，I2＝94%），故采用随机效应模型进行统计分析，Meta分析显示过伸体位复位联合PVP与PVP在椎体恢复高度差异方面具有显著性意义［MD＝4.11，95%CI（2.00，6.23），P＜0.000 01］，见图9。对此进行敏感性分析发现，去除任一项研究进行敏感性分析发现，各合并效应量仍都具有显著性意义，说明该研究结果可信度大。

图8 两组患者短期椎体恢复高度比较M eta分析

图9 两组患者长期椎体恢复高度比较M eta分析

2.7 临床疗效6项研究［17，20-22，24-25］提供了两组治疗后临床疗效相关数据，纳入研究无异质性（P＝0.89，I2＝0%），故采用固定效应模型，Meta分析显示过伸体位复位联合PVP与PVP在临床疗效差异方面具有显著性意义［OR＝3.06，95%CI（1.93，4.85），P＜0.000 01］，见图10。

图10 两组患者临床疗效Meta分析

2.8 改善患者功能障碍方面差异2项研究［13，19］报道了治疗前及治疗后功能障碍指数，纳入研究无异质性（P＝0.41，I2＝0%），故采用固定效应模型进行统计分析，Meta分析显示过伸体位复位联合PVP与PVP在椎体在治疗后短期内改善患者功能障碍差异方面无显著性意义［MD＝-0.4，95%CI（-2.66，1.85），P＝0.73，见 图11。4项 研究［13-15，23］报道了两组治疗后长期改善患者功能障碍方面数据，纳入研究存在异质性（P＝0.＝41，I2＝58%），故采用随机效应模型进行统计分析，Meta分析显示过伸体位复位联合PVP与PVP在椎体恢复高度差异方面无统计学差异［MD＝-1.40，95%CI（-3.34，0.53），P＝0.16］，见图12。对此进行敏感性分析发现，去除任一项研究进行敏感性分析发现，各合并效应量仍都具有显著性意义，说明该研究结果可信度大。

图11 两组患者短期改善ODI比较M eta分析

图12 两组患者长期改善ODI比较M eta分析

2.9 骨水泥渗漏率方面差异2项研究［22，25］报道了两组治疗在骨水泥渗漏率方面数据，纳入研究无异质性（P＝0.94，I2＝0%），故采用固定效应模型进行统计分析，Meta分析显示过伸体位复位联合PVP与PVP在椎体在治疗后骨水泥渗漏的发生率差异有显著性意义［RR＝0.33，95%CI（0.15，0.71），P＝0.005］，HRPVP组较PVP组具有较低的骨水泥渗漏发生率的优势，见图13。

图13 两组患者发生骨水泥渗漏比较Meta分析

3 讨论

早期改善症状及持久性改善脊柱后凸畸形是骨质疏松性椎体压缩性治疗的理想疗效，而PVP无疑是经保守治疗无效时的一种安全有效治疗方法［28-30］。但是PVP也存在一些不足之处，比如无法有效地解决椎体后凸畸形，随着时间的推移，患者重心不断前移，椎体前缘负荷增加，加大了临近椎体新发骨折的风险。过伸体位复位手法作为一种非手术方法，可起到球囊扩张的类似效果［31-33］，从而使过伸体位复位联合PVP与经皮椎体后凸成形术在治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效相当。

本文系统比较了过伸体位复位联合PVP与PVP治疗骨质疏松性压缩性骨折的有效性及安全性，基于不同的评价结果进行了详细的亚组分析。结果显示，在治疗后短期内及长时间PVP联合过伸体位复位相比于单纯PVP可有效的缓解疼痛、改善椎体后凸角、恢复椎体高度、并减少骨水泥渗漏率，进而提高临床疗效。

过伸体位复位联合PVP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折能获得更好的临床疗效，可能与以下原因有关：其一，在过伸状态下，腰背部肌群处于无张力状态，责任椎体前缘的应力得到最大化减小，并在责任椎体上下终板的前、中柱产生张力，此时，责任椎体的前纵韧带因牵拉而产生牵张力，加上周围软组织及腰腹部肌群的综合作用力，从而起到有效的整复骨折的作用，进而最大化恢复责任椎体高度，改善后凸畸形。其二，椎体压缩性骨折的患者骨质多疏松，经常出现“复位易固定难”的困境，而过伸体位复位可以维持责任椎体复位后的效果，从而减少复位后地责任椎体再度塌陷。

本系统评价也存在以下局限性：一是本次研究纳入的试验方法学质量普遍较低。纳入的15项随机对照试验很少描述研究设计、随机序列产生的方法及随机方案的隐藏，大多数仅描述采用随机分组，这些不恰当的试验实施方式可能会导致选择偏倚，可影响最终结论的可信度；二是按照结局指标及不同时间进行亚组分析，导致最终合并的Meta分析研究数量较少，降低了本文的检验效能。

综上所述，过伸体位复位联合PVP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折较单纯PVP疗效明显，但还需要严格设计的、大样本的双盲临床随机对照试验，以便得到高质量的试验数据，更好地指导实践，服务于临床。