醒脑开窍联合五门十变针法治疗缺血性中风后失眠疗效及对患者脑血管反应性的影响

刘健辉，黄慧仪 ，吕苏好，庄礼兴，3

(1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510405；2.河源市中医院针灸科，广东 河源 517000；3.广州中医药大学第一附属医院针灸科，广东 广州 510405)

失眠是以睡眠中断或睡眠时间减少为特征的一种病证，而卒中后出现失眠也是疾病较重的表现[1]。失眠不仅影响了患者躯体和身心健康，还延缓了康复进程[2]。因此不仅要对缺血性脑卒中后失眠患者制定科学的康复方案，亦需要改善睡眠质量。中医学认为该病属“中风” “不寐”范畴，同时兼有二者的特点。针刺治疗缺血性脑卒中后失眠具有明显优势，疗效迅速、操作简便，经济、安全[3]。本研究以缺血性脑卒中后失眠患者为研究对象，醒脑开窍联合五门十变针刺疗法为干预手段，探讨其临床疗效及可能的作用机制，为缺血性脑卒中后失眠寻找有效、简便的治疗方法。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2019年3月至2020年10月期间我院收治的66例缺血性中风后失眠患者作为观察对象，根据患者住院号进行编号，参照随机数字表法，以1∶1比例分为对照组和观察组，各33例。对照组男18例，女15例；年龄52～77岁，平均(65.16±7.84)岁；病程1～5个月，平均(2.79±0.33)个月。观察组男16例，女17例；年龄50～80岁，平均(65.44±7.80)岁；病程1～7个月，平均(2.82±0.31)个月。两组性别、年龄、病程等资料相似，差异无统计学意义(P>0.05)，具有均衡性。

西医诊断标准 ：符合2019年版《卒中相关睡眠障碍评估与管理中国专家共识》[4]中缺血性中风后失眠相关诊断标准。中医诊断标准：符合1994年国家中医药管理局颁发《中医病证诊断疗效标准》中中风中经络、不寐相关诊断要点[5]。病例纳入标准：符合上述西医、中医诊断标准；初发缺血性脑卒中，卒中前无失眠且无长期口服助眠药史；签署知情同意书，获我院医学伦理会委员批准。排除标准：其他原因造成的失眠；脑卒中后病情危重或伴有意识障碍；孕期、哺乳期妇女；合并严重心、肝、肾等重要脏器功能障碍；过敏体质；不能耐受针刺；依从性差，或正在接受其他临床试验。

1.2 治疗方法 入院后均接受常规对症治疗，包括营养脑细胞、改善脑循环、抗血小板聚集等。

1.2.1 对照组：在常规基础上给予艾司唑仑(国药准字H43020696)，1 mg/次，晚睡前口服，持续治疗4周。

1.2.2 观察组：在上述基础上给予醒脑开窍联合五门十变针刺疗法治疗，醒脑开窍针法选穴：人中、内关(双侧)、三阴交(双侧)；五门十变针法选穴：通谷(双侧)。操作：选择华佗牌一次性无菌针灸针，规格0.25 mm×25 mm，内关直刺0.5～1寸，得气后施以泻法使针感传向中指，人中向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，施以泻法，以流泪或眼球湿润为宜，三阴交沿着胫骨内侧缘斜刺1～1.5寸，施以补法，使针感传向足趾，以下肢抽动3次为宜。通谷直刺，得气后不做行针手法。均留针30 min，每周6次，持续治疗4周。

1.3 观察指标

1.3.1 脑血管反应性：1000B型TCD检查仪(深圳市元邦医疗器械有限公司)，选取双侧颞窗，以2 MHz探头测定双侧大脑中动脉方向、速度。嘱安静状态下平缓、正常呼吸，观察5 min，记录平静呼吸时大脑中动脉平均血流速度；在正常吸气后屏气30 s，在屏气结束6 s后获得屏气后大脑中动脉平均血流速度。屏气指数=(Δ平均血流速度/平均血流速度基线×100%)/屏气时间[6]。

1.3.2 睡眠质量：匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)：从日间功能障碍、入睡时间、睡眠时间等7个条目评估睡眠质量，得分越高说明睡眠质量越差；阿森斯失眠量表(AIS)：从入睡时间、夜间苏醒等8个条目评估睡眠质量，评分越高提示失眠越严重。

1.3.3 临床疗效：根据《中药新药临床研究指导原则》[7]拟定如下：治愈夜间睡眠时间>6 h或睡眠时间恢复正常，醒后精力充沛；显效睡眠时间增加3 h以上，睡眠深度较治疗前增加；有效失眠症状较治疗前好转，睡眠时间增加不足3 h；无效未到上述标准。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组治疗前后大脑中动脉平均血流速度、屏气指数比较 见表1。与治疗前比较，两组平静呼吸、屏气后大脑中动脉平均血流速度比较,差异无统计学意义(P>0.05)，屏气指数显著升高(P<0.05)；与对照组比较，观察组屏气指数显著较高(P<0.05)。

表1 两组治疗前后大脑中动脉平均血流速度、屏气指数比较

2.2 两组治疗前后 PSQI、AIS评分比较 见表2。与治疗前比较，两组PSQI评分、AIS评分均显著降低(P<0.05)；与对照组比较，观察组PSQI评分、AIS评分均显著较低(P<0.05)。

表2 两组治疗前后PSQI、AIS评分比较(分)

2.3 两组临床疗效比较 见表3。经4周治疗后，对照组总有效率为75.78%(25/33)，观察组总有效率为93.94%(31/33)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组临床疗效比较[例(%)]

3 讨 论

失眠是脑卒中常见并发症，发病率高达75%～95%[8]。持续失眠造成患者日间生活、工作能力下降，部分产生焦虑抑郁等负面情绪，增加了卒中复发风险和病死率[9]。失眠在祖国医学中属“不寐”“不得眠”“不得卧”等，《诸病源候论·大病后不得眠候》曰：“大病之后脏腑尚虚，荣卫未知，……阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠”。《灵枢·大惑论》记载：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气散，故目不瞑矣”。中医学认为卒中后失眠发生与卒中后经脉痹组、脏腑阴阳功能失衡、气血失调有关[10]。就根本来说，卒中为本，失眠为标；就因果关系而言，卒中是因，卒中后失眠是果，卒中后失眠是卒中之变证。卒中乃阴虚阳实所致，卒中后患者长期处于阴虚阳盛状态，阴虚不能纳阳，阳盛不得入阴，以致阴阳失交，故致失眠[11]。因此针对本病中医治疗原则为调和脏腑阴阳，而针刺疗法能够很好调和脏腑阴阳。

针刺疗法治疗该病选穴丰富多样，醒脑开窍针法是由国医大师石学敏教授所创，是基于“窍闭神逆、神不导气”基本病机提出的治疗原则和针刺疗法，已广泛用于卒中各期及其并发症的治疗[12]。醒脑开窍针法选穴主要有内关、人中、三阴交，内关为厥阴心包络穴，属八脉交会穴，通于阴维，有安神养心、安神定志、调和气血、宽胸理气，是临床治疗心神疾病的首选穴位；人中亦称为水沟，属督脉，为手足阴阳之交会穴，具有调督脉、醒神开窍、健脑安神功效，是治疗神志疾患首选穴位；三阴交是足三阴经交会穴，可补肝肾、健心脾。醒脑开窍针法能够调整心、脑功能，一方面醒脑开窍，促进神经功能恢复，另一方面调神解郁，舒畅心中气机，失眠症状随之改善[13]。五门十变针法出自《素问·五运行大论》：“土主甲己，金主乙庚，水主丙辛，木主丁壬，火主戊癸”。其配穴法最早见于元代，是一种根据《河图》理论演变而来的纳甲取穴法[14]。丁壬合化木，故丁壬互合，当丁(心经)发生病变时，可取壬(膀胱经)的本穴通谷(水)治疗，壬(膀胱经)发生病变时，可取丁(心经)得本穴少府(火)治疗[15]。根据五门十变互合取穴原则，丁(心经)与壬(膀胱经)互合，因此治疗心经的病当以取膀胱经的本穴通谷。该针法不受时间拘束，普遍适应现如今的临床环境，同时合乎“选一穴而通两法”的原则，在临床上深具应用价值。

脑血管反应性又称脑血管储备，是在生理或病理条件下，脑血管通过扩张来增加脑血流量的能力，是反映大脑生理功能的一个参数[16]。目前，屏气试验由于具有安全简便等优势被广泛用于脑血管反应性测定中[17]。研究表明，屏气指数是评估脑血管反应性的重要指标，其水平下降则反映脑血管反应性受损[18-20]。本研究结果显示，与对照组比较，观察组屏气指数显著升高，可见醒脑开窍联合五门十变针刺疗法能够调节缺血性中风后失眠患者的脑血管反应性。结果还显示，与治疗前比较，两组PSQI评分、AIS评分均显著降低，观察组降低更加显著，提示醒脑开窍联合五门十变针刺疗法，通过调整脏腑功能、气血调和、阴平阳秘，达到安神助眠的目的。经4周治疗后，对照组总有效率为75.78%，观察组总有效率为93.94%，两组比较有统计学差异，进一步证实了醒脑开窍联合五门十变针刺疗法治疗缺血性脑卒中后失眠临床疗效理想，其作用机制可能是通过调节脑血管反应性来实现的。

综上，醒脑开窍联合五门十变针刺疗法治疗缺血性脑卒中后失眠临床效果显著，能够提高睡眠质量，可能与调节脑血管反应性有关。