论肉芽肿性乳腺炎的因机证治

张 普，陈震霖，陈羽佩，张 硕

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.北京中医药大学，北京 100029)

肉芽肿性乳腺炎(Granulomatous mastitis,GM)是一种相对罕见的局限于乳腺小叶的无干酪样坏死的良性、慢性、炎症性乳腺疾病[1]。主要表现为突然增大的乳房肿块，伴或不伴疼痛，无发热，若迁延不愈可形成窦管和窦道，部分患者还会伴有结节性红斑和多处关节痛等现象。中医学认为其病因病机主要包括气血失和、肝郁气滞、脾虚痰凝、其他因素等[2]；治疗上以补血行气、疏肝解郁、健脾化痰为法。

1 病因病机

1.1 中医学病因病机

1.1.1 气血失和：《素问·调经论》云：“人之所有者，血与气耳”，妇人以血为本，以气为用。冲为血海，任主胞胎，冲任二脉调节气血，气血的互根互用与盛满保证了冲任二脉功能的正常发挥[3]。《妇人良方·博济方论》与《诸病源候论》中明确指出，妇人病大部分由劳伤气血，冲任虚损所致[4]。乳汁乃气血经于冲任所化，女性的经、孕、产、乳都是以血为用，皆易耗血。气为血之帅，血为气之母，气能生血行血，血能养气载气，气血互根互用。气虚无力推动血液运行可导致血瘀，瘀血结于乳络则形成乳房结块，郁久化热，热盛肉腐而成脓。气滞不能行血，气血相搏，瘀阻乳络致乳汁的化生和输布障碍，导致乳痈的形成。中医学认为，肾-天癸-冲任-胞宫组成女子性生殖轴[5]，调控女性月经、生殖、泌乳等功能，乳房功能的周期性变化受女性生殖轴的调控。肾精所化之天癸滋养冲任二脉，若肾精亏虚，天癸失充，冲任失调，乳房功能障碍病情加重。

1.1.2 肝郁气滞:中医学认为：“女子乳头属肝，乳房属胃”。《灵枢·经脉》中提到“足厥阴肝经上膈，布胸胁绕乳头而行”。清代叶天士在《临证指南医案》中提出“女子以肝为先天”。肝主疏泄，喜调达而恶抑郁，若情志不畅，忧思郁结，郁怒伤肝，导致肝主疏泄功能障碍，肝气郁结，壅滞乳络，形成乳房结块；肝郁化热，热灼津液，炼液为痰，痰气互结，阻于乳络形成乳房结块,且热盛易化腐成脓；肝郁乘脾，脾失健运，水湿内生，聚而成痰，痰气互结随经阻于乳络导致乳房结块的形成；肝郁日久，气血运行失常，进而气滞、血瘀、痰凝结聚成块壅滞乳络，导致乳房结块的进一步加重。

1.1.3 脾虚痰凝:《灵枢·经脉》中提到“足阳明胃经，行贯乳中；足太阴脾经，络胃上膈，布于胸中”。脾居中焦，主运化，为全身气血津液运化之枢纽，喜燥而恶湿，在志为思，女子性忧思多虑，易耗伤脾气，若脾气虚弱，脾失健运，津液失司，湿浊内蕴聚而成痰，阻于乳络，形成乳房结块。李时珍在《濒湖脉学》中指出：“痰生百病”，朱丹溪提出“百病皆由痰作祟”的观点，喜食肥甘厚味可进一步加重脾虚痰凝，痰邪凝结易与热、火、风等邪气相兼为病，引起肿块的进一步恶化，表现为红肿热痛，继而热盛肉腐成脓，形成瘘管、窦道，致使疾病迁延难愈[6]。

1.1.4 其他因素:明·周文采《外科集验方·乳痈论》载：“夫乳痛者，内攻毒气，外感风邪，灌于血脉之间，发在乳房之内，渐成肿硬，血凝气滞或乳汁宿留，久而不散结成痈疽”。《素问·生气通天论》曰“风者，百病之始也”，常兼火、热、寒、湿等外感邪气伤人，使气、血、痰、瘀凝结乳络发为乳房肿块；先天性乳头凹陷、乳房畸形的人较乳房发育正常的人更容易罹患本病，此类患者乳管往往不通畅，易使乳汁淤积于局部乳络形成乳房肿块[7]；外伤或不正确的乳房按摩易导致乳管不通，乳络不畅，乳汁、瘀血、痰浊阻于乳络引起乳房局部的结块。

1.2 现代医学发病机制 乳腺的生理病理活动受到性激素的影响，性激素的分泌受到“下丘脑-垂体-卵巢轴”(HPO轴)的调节[8]，肉芽肿性乳腺炎发病主要与妊娠、哺乳、服用避孕药等相关；高泌乳素血症、自身免疫性疾病、乳房外伤或畸形、感染等也是导致该病发生的高危因素[9]。激素比例的失衡或其他各种病因，引起乳腺导管上皮损伤或乳腺导管及乳腺小叶的异常发育，脂质、蛋白质样分泌物外溢到小叶结缔组织内引起局部的超敏反应或小叶间结缔组织发生炎症反映[10]，从而导致乳腺肉芽肿形成而发病。

2 治疗方法

2.1 辨证论治 辨证论治是运用中医理论将四诊所收集的有关疾病的所有资料，进行分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位及发展趋势，概括、判断为某种性质的证，然后确立相应的治疗原则和方法，选择适当的治疗手段和措施来处理疾病的思维和实践过程。肉芽肿性乳腺炎也遵循“辨证论治”的原则，根据其发病的病因病机，辨证论治如下。

2.1.1 补血行气:用于治疗气血失和引起的肉芽肿性乳腺炎。本证的主要临床表现是乳房处肿块、疼痛，伴有月经不调、痛经、闭经、乳少等，脉弦或涩，舌淡暗，苔薄白。冲任失调，气滞血瘀，相互影响形成恶性循环，导致疾病的发生或加重。临证时，除运用补血行气的药外，可兼用活血祛瘀之品。方选桃红四物汤加减，药用当归、川芎、桃仁、红花、熟地、赤芍、黄芪等。方中当归既能补血活血、又能消肿止痛，川芎行气活血，两者为君药共奏补血行气之法；桃仁、红花活血破瘀，熟地补血滋阴，赤芍行瘀消肿止痛，以上四药为臣药共奏活血行气，疏通经络之效；黄芪具有补气固表、排脓之效。脓成时可加入白芷、法夏、皂角刺、浙贝、金银花、蒲公英等消肿排脓之品；也可加入具有散结通络之效的蜈蚣和活血祛瘀止痛之效的丹参[11]，二药与君药川芎相配擅行血中气滞，为活血行血之使，在补虚养血的基础上，辅以消肿溃坚透脓。

2.1.2 疏肝解郁:用于治疗肝郁气滞引起的肉芽肿性乳腺炎。本证的主要临床表现是乳房处肿块，疼痛或不疼痛，伴有胸胁胀满、疼痛，面红目赤，口苦，夜卧不宁，舌红苔薄黄，脉弦数。情志失调，肝郁气滞，郁久化火，炼液为痰，痰瘀互结阻乳络形成结块。临证治疗中，除了运用疏肝解郁的药物外，可加用清热解毒、理气化痰之品，方选柴胡疏肝散加减[12-13]，药用柴胡、青皮、陈皮、川芎、香附、芍药、枳壳、金银花、蒲公英、海藻、连翘、皂角刺、浙贝母等。方中柴胡、青皮、陈皮疏肝解郁、行气散结，且柴胡入肝经，可引诸药直达病所；川芎、香附行气止痛；白芍敛阴柔肝、止痛；金银花、连翘清热解毒；海藻、皂刺、浙贝取其软坚散结或化痰散结之用。诸药合用共奏疏肝解郁、行气止痛、清热散结之功。

2.1.3 健脾化痰:用于治疗脾虚痰凝引起的肉芽肿性乳腺炎。本证的主要临床表现是乳房处肿块，痛或不伴疼痛，肥胖，善太息，胸脘闷胀、口腻无味、乏力倦怠，舌苔白腻，脉缓弱。脾虚酿湿生痰，肥甘厚味易化湿生痰，痰邪阻于乳络形成乳房结块。治以健脾化痰为主，并佐以清热燥湿药等，方选参苓白术散加减，药用党参、白术、茯苓、山药、白扁豆、薏苡仁、砂仁、木香、黄连、黄芩等。方中党参、白术、茯苓益气健脾渗湿为君；山药、砂仁、木香健脾益气共为臣药，白扁豆、薏苡仁助白术、茯苓健脾渗湿为佐药；黄连、黄芩清热燥湿，除脾胃湿热[14]。脓未成时可加入金银花、浙贝母、天花粉等清热散结之品；脓成时除加入川芎、当归等行气活血之品外，还可加入皂角刺、桔梗以增加消痈排脓之效。

2.2 外治法 外治法在治疗 GM 上也取得了一定的效果[15]，林毅教授根据中医外科的“祛腐生肌”理论，独创“提脓祛腐法”治疗该病，在此法基础上独创的火针洞式烙口术治疗 GM 也取得了较好的临床疗效[16]；刘胜教授主张在发病的初期或肿块初起皮肤不红或微红时，运用贴敷法辅助治疗，常用金黄膏或复方黄柏溶液外敷[17]，二药均可清热解毒、消肿散结；马巧玲将青敷膏外敷用于 GM,并配合脓肿切开和对口引流，若有窦道形成则用刮匙搔刮窦道、棉捻捻腐拖线等中医外治法为主治疗该病，必要时加用中药内服辅助治疗；刘向伟等[18〗研究发现，在彻底清创后应用康复新液口服及外敷，可促进肉芽组织增生、溃口愈合。

2.3 现代医学治疗方法 现代医学治疗 GM 的主要方法有药物治疗和手术治疗，大多数医师选择在疾病的迁延期或发病间期进行手术治疗，手术方式有病灶大范围切除+整形或小范围病灶剔除+清创引流[19]。药物治疗包括激素、免疫抑制剂或抗生素治疗，激素治疗适用于肿块直径小于4 cm的早期阶段，或某些特殊病因的治疗，如高泌乳素血症的患者可口服溴隐亭治疗并行脑垂体核磁共振检查，口服避孕药急性发病者应即刻停药，文献指出，应用皮质类固醇激素治疗后再行手术，可降低该病的复发率；与免疫抑制相关的 GM 可选择甲氨蝶呤、干扰素、胸腺肽等。其他方法应用于 GM 也取得了一定的临床疗效，如自血疗法联合甲泼尼龙、微创旋切术治疗成脓期肉芽肿性乳腺炎、清化痰湿法联合盾构切开术等[20]。

3 典型病例

患者吴某,女，34岁，2020年4月11日初诊。主诉：发现左乳包块3周。患者自诉3周前洗澡时无意间发现左乳包块，无明显红肿及疼痛，2周后，患者前来我院门诊就诊，接诊医师为其完善相关检查，乳腺B超提示：左乳异常包块，浆细胞性乳腺炎？BI-RADS分类4a类，建议行病理检查。病理穿刺活检：左侧乳腺肉芽肿性小叶性乳腺炎，未见癌细胞。为求进一步治疗遂来门诊，刻下见：肿块无明显红肿疼痛，食纳及夜休可，舌红，苔白微腻，脉滑，二便正常。查体：左乳外上象限可扪及约8 cm× 6 cm 大小肿块，边界清，与周围组织无粘连，活动度尚可，质稍硬，皮色微红，乳周无压痛感及波动感。既往史：5周前因胎停育行人工流产术。胎孕史：1-0-1-1。西医诊断：肉芽肿性乳腺炎；中医诊断：粉刺性乳痈(肝郁痰凝)；治法：化痰软坚散结，并辅以疏肝理气。方用自拟疏肝消痈汤加减，方药组成：北柴胡、当归、川芎、赤芍、海藻、昆布、浙贝母、醋三棱、醋莪术、清半夏各12 g，瓜蒌、生牡蛎各30 g(先煎)，熟地黄20 g，桔梗10 g，7剂，水煎，分早晚温服。芒硝500 g，分14份每天2次，外敷。

4月18日二诊：肿块较前缩小(约为原2/3大小)偶有刺痛，无红肿，质地较前变软。现月经第3天。舌暗红，苔白，脉滑，大便日2次。治法同前，续以上方加减：将川芎改为10 g，瓜蒌改为20 g，7剂，水煎，分早晚温服。

4月25日三诊：查体：肿块较前明显缩小(约为原来的1/3大小)，质地软，无红肿、疼痛。无流涕，食纳可，精神可，大便日2次，不成形，小便尚可。舌质红，苔薄白，脉沉滑。治以化痰软坚，兼以健脾祛湿。方用二诊方加陈皮、白术、茯苓各12 g，将当归、赤芍、清半夏均改为10 g。

5月2日四诊：肿块较前明显缩小(约为原来1/5大小)，质地软，无红肿，无疼痛。患者诉大便稀，不成形，4次/d，上厕所时无腹痛感，三诊方去瓜蒌、三棱、莪术、桔梗，加木香、砂仁10 g(后下)。

8月15日五诊：复查B超：双侧乳腺未见明显异常，影像学检查示患者左乳肿块完全消失，触诊未触及异常肿块。

按：本案患者系小产后导致“肾-天癸-冲任-胞宫”女子性生殖轴的失衡，引起气血冲任失调，瘀血内生，停留于乳房，阻塞乳络形成乳房肿块。肝主疏泄，小产后多有情志不舒，气郁不畅，肝气郁结，引起肝主疏泄功能失常，肝郁化火，炼液为痰，易形成气滞、痰凝、血瘀，阻塞乳络则形成乳房结块。肝郁乘脾，脾喜燥而恶湿，湿邪困脾，脾虚运化失司，易生内湿或湿聚成痰，痰湿阻塞乳络，则形成乳房结块。故方中柴胡疏肝理气解郁，川芎活血行气，半夏、浙贝、瓜蒌、海藻、昆布化痰散结，三棱、莪术破血行气消积，牡蛎软坚散结，熟地补血滋阴、补阴经以生血，当归补血活血，桔梗祛痰排脓，诸方合用共奏行气活血，化痰散结之功。另用芒硝外敷发挥消肿散结之效。

4 结 语

辨证论治过程一般分为因证立法、随法选方、据方施法三个步骤。中医学认为该病的病因病机主要有气血失和、肝郁气滞、脾虚痰凝或其他因素等，根据其病因病机进行辨证论治可分别运用补气行血法、疏肝解郁法或健脾化痰法治疗本病；方选桃红四物汤加减、柴胡疏肝散加减或参苓白术散加减。由于患者的体质、发病时间、伴随症状、疾病所处的发展阶段不同，故反映出的证候不同，因而治疗也就有了差异，符合中医辨证论治中同病异治理论。肉芽肿性乳腺炎的发病率在逐年上升，中医学的治未病思想可用于指导疾病的预防，现代研究发现非正常哺乳，各种原因导致的乳汁淤积、自身免疫功能受损、高泌乳素血症和乳头畸形等因素均是引起疾病发生的重要诱因，因此日常生活中避免上述诱因的出现，可降低该病的发生率。