贝复舒凝胶联合典必殊眼膏及明胶海绵对鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术伤口愈合的疗效

甘莆英，余进海，胡绍风，查君蜓，王耀华，熊 超，廖洪斐

(南昌大学附属眼科医院眼眶病眼肿瘤眼耳鼻喉外伤科，南昌 330006)

慢性泪囊炎是一种由于泪液引流的通道发生阻塞而引起通道内部细菌感染导致一系列临床症状的疾病[1]。患者可出现溢泪、溢脓等临床表现。它不仅影响患者的外观容貌，降低患者的生活质量，也对眼球表面的生态结构造成破坏进而增加眼表疾病发生的风险。通常的手术治疗方法有皮肤外路泪囊鼻腔吻合术、激光泪道成形术、鼻泪管支架植入术、泪道置管以及鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术[2-5]。其中鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术因其无面部皮肤瘢痕、可在高清放大的视野直视下操作、手术微创且精细简便等多种优势的存在，已成为慢性泪囊炎治疗的主流术式[6]。然而鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术后因吻合口愈合不良导致手术失败的病例，也时有发生。对于术后吻合口处理的方法形式多样，有透明质酸钠[7]、化腐生肌油纱条[8]、美乐胶以及明胶海绵等材料填塞方式，尚没有形成统一共识[9]。本研究探讨贝复舒凝胶联合典必殊眼膏及明胶海绵贴敷鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术吻合口对伤口愈合的效果，以期为临床应用提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2020年3月因单眼溢泪、溢脓就诊于南昌大学附属眼科医院的慢性泪囊炎患者90例。所有患者均行泪道造影CT影像学检查。排除标准：影像学提示有鼻中隔偏曲或副鼻窦炎症；因外伤或先天性原因导致的慢性泪囊炎；先天性小泪囊或合并泪总管阻塞；复发性慢性泪囊炎；存在凝血功能异常；合并存在消耗性疾病影响机体组织愈合。应用随机数字表法，将90例患者随机分成典必殊组、贝复舒组以及联合组，每组30例。3组患者均由同一名经验丰富的眼鼻相关外科医师主刀完成鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术。典必殊组、贝复舒组以及联合组对泪囊黏膜瓣与鼻黏膜瓣吻合处分别给予涂有典必殊眼膏的明胶海绵、涂有贝复舒眼用凝胶的明胶海绵以及联合涂有典必殊与贝复舒的明胶海绵进行贴敷。典必殊组男4例、女26例，年龄24～66岁，病程1～10年；贝复舒组男5例、女25例，年龄22～67岁，病程1～11年；联合组男6例、女24例，年龄26～70岁，病程1～9年。3组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 3组患者一般资料比较

本研究经本院医学伦理委员会同意，所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

所有患者均由本院具有高级职称的眼鼻相关外科医师主刀完成鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术。术前1 d 对术眼鼻腔给予盐酸赛洛唑林及布地奈德喷鼻剂喷鼻以收缩鼻腔血管。并给予矛头腹蛇血凝酶及头孢唑林预防术中出血及感染。所有患者常规行局部麻醉辅以静脉基础麻醉，对于疼痛较为敏感的患者则应用全身麻醉。局部麻醉主要于眶下神经及筛前神经进行阻滞麻醉，并将浸有盐酸丙美卡因滴眼液(爱尔卡因)加盐酸肾上腺素注射液以10:1的比例混合溶液的脑棉片剪成合适大小的小方块填塞于鼻黏膜5 min以充分收缩黏膜血管。在做鼻黏膜切口前于钩突所对应的外侧壁鼻黏膜下行局部浸润麻醉。全身麻醉的患者仅行20:1的氯化钠加盐酸肾上腺素注射液棉片填塞。在麻醉满意后于中鼻甲的外侧壁附着端前面8～10 mm起，经过前下方与钩突平行处向下直至钩突末端，水平做一鼻黏膜瓣，然后于黏膜瓣下潜行分离直至暴露泪颌缝。将鼻黏膜瓣翻转后暴露泪囊区上颌骨的额突，应用枪状咬骨钳咬除骨质，制作骨窗。对于骨质较厚的患者可于动力系统将骨质磨薄后再行骨窗制作。骨窗的大小根据泪囊情况而定，原则是能够暴露中下1/2～2/3的泪囊。泪囊显露后，于上泪小点插入泪道探针，在鼻内镜直视下用泪道探针将泪囊内侧壁靠近鼻泪管的移行处顶起。用尖刀将顶起的泪囊全层切开，尽可能地制作出较大的泪囊后瓣。于钩突侧充分展平泪囊瓣，并将修整好的鼻黏膜瓣与泪囊瓣的创缘进行相互吻合、粘贴[10]。应用手术刀切割制作8 mm×5 mm×2 mm大小的明胶海绵若干块。分别将典必殊眼膏、贝复舒凝胶以及联合此2种药物涂浸于明胶海绵块中。3组患者分别将涂有各自药物的明胶海绵块贴敷于吻合口之上及周围。术后全身给予头孢唑林预防感染、氢化沷尼松抗炎、血凝酶止血1～3 d。应用庆大霉素与地塞米松混合溶液给予泪道冲洗1～2 d。局部给予盐酸赛洛唑林及布地奈德喷鼻剂喷鼻1～2周。术后半月复查，清理吻合口周围血痂及分泌物。术后1个月观察吻合口创面情况并记录相关数据。术后3个月复查并记录治疗效果相关数据。

1.3 评价指标和标准

1)术后1个月于鼻内镜下检查泪囊鼻腔吻合口愈合情况。痊愈：泪囊鼻腔造孔形成，吻合口上皮化；愈合不佳：泪囊鼻腔造孔狭窄，吻合口部分上皮化，部分肉芽组织或纤维增生或瘢痕形成；愈合失效：由肉芽组织或纤维增生或瘢痕形成导致泪囊鼻腔造孔口闭塞。

2)术后3个月询问症状并行泪道冲洗以评估手术疗效。有效：术后溢泪、溢脓症状消失或偶有溢泪症状，泪道冲洗通畅或加压后通畅；无效：仍有溢泪、溢脓症状，泪道冲洗不畅。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术后1个月泪囊鼻腔吻合口愈合情况

术后1个月，联合组吻合口愈合情况优于典必殊组(P<0.05)；贝复舒组与典必殊组及联合组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患者术后1个月泪囊鼻腔吻合口愈合情况比较 例

2.2 术后3个月疗效

术后3个月，典必殊组仍有溢泪溢脓的患者3例，贝复舒组2例，而联合用药组所有患者均有效。3组有效率分别为90.00%、93.33%和100.00%，差异无统计学意义(P=0.23，χ2=2.97)。见表3。

表3 3组患者术后3个月疗效比较 例

3 讨论

鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术是治疗慢性泪囊炎的新兴手术方式，具有微创、简便、复发率低等多项优势。吻合口愈合不良是导致术后慢性泪囊炎复发的主要原因。影响吻合口愈合的因素主要包括泪囊大小、泪囊黏膜瓣造口位置、鼻黏膜瓣与泪囊黏膜瓣端端吻合状态和吻合口及其周围的处理[11-12]。为了降低术后复发率，术者需要术前通过泪道CT造影以大致了解患者泪囊的大体形态、大小以及泪道阻塞位置[13]。对于泪囊较小的患者，术中需充分暴露泪囊并将位置做高，尽可能地将泪囊瓣做大，与鼻黏膜瓣吻合时注意将吻合口边缘张力尽可能降低。对于泪囊大小正常的患者，吻合口制作的原则同样是保持泪囊造口通畅，吻合口无张力地相互贴合并附着于骨壁，尽量减少骨质的裸露。此外，吻合口及其周围填塞处理方式，对于术后吻合口愈合以及手术疗效的影响同样至关重要。

本研究结果显示，联合组吻合口的愈合情况优于典必殊组(P<0.05)，贝复舒组与典必殊组比较差异无统计学意义(P>0.05)。联合组是在典必殊组的基础上添加了贝复舒凝胶。贝复舒凝胶学名称为重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶。它本质上是一种可以诱导源于神经外胚层和中胚层细胞发生增殖与分裂表型的微量蛋白质[14]。因其能够促进毛细血管生成，改善创面的血供，已被临床上广泛用于角膜上皮的修复[1]。典必殊眼膏又称为妥布霉素地塞米松眼膏，其中妥布霉素是新一代氨基糖甙类抗生素，对于革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌有较强的杀灭作用。而慢性泪囊炎主要的致病菌为葡萄球菌和肺炎链球菌，妥布霉素的抗菌作用能够有效地抑制吻合口区的感染风险。另一方面，地塞米松是一种可抑制伤口愈合的糖皮质激素，避免了吻合口上皮化过程中肉芽组织和纤维细胞的过度生长和增殖从而导致吻合口的闭塞。充当以上药物载体的明胶海绵对创面的吸附能力较强，因其较好的组织相容性使得它在发挥透气止血等功能的同时，也可缓慢地被自身组织溶解吸收[16]。总体而言，典必殊涂浸明胶海绵可有效避免吻合口发生感染和过度愈合的情况。而贝复舒涂浸明胶海绵能促进吻合区上皮细胞的生长。本研究发现涂浸有2种药物的明胶海绵组能够促进吻合区尽快上皮化。笔者认为，这可能是2种药物搭载了明胶海绵后充分发挥了各自的优势，呈现出抗感染、促上皮化和抑制过度肉芽及纤维组织瘢痕化的总体效应。本研究结果显示贝复舒组与联合组吻合口愈合情况比较差异无统计学意义，可能是样本量过少或联合组中含有的激素药物影响了伤口愈合进程等因素所致，原因有待进一步验证。

本研究显示联合贝复舒及典必殊的明胶海绵贴敷能够较好地促进鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术术区伤口的愈合，这在一定程度可以提高鼻内镜泪囊鼻腔吻合术的成功率。但术后3个月的门诊随访时发现，3组患者有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。本团队最近的研究[17]表明，除了药物作用外，吻合口填充材料对泪囊鼻腔吻合术的伤口愈合及有效率也发挥着重要影响。本研究中3组均使用了同一种填充材料，这或许对整体有效率发挥了一定作用。对于联合用药是否优于单药以及联合用药与吻合口填充材料的最佳搭配方案选择，有待进一步探索。