妊娠期糖尿病的早期干预对新生儿的影响

刘 媛，谢斌云，邹小红，涂颖昭

(南昌市第一医院a.儿科NICU；b.创伤急救中心EICU，南昌 330008)

妊娠前无糖尿病或者糖耐量异常，而妊娠期首次达到糖尿病或糖耐量异常的标准即为妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病在产科的发病率为1%～15%[1]。妊娠期糖尿病患者可以造成新生儿缺氧缺血性脑病、胎儿宫内窘迫、新生儿宫内发育迟缓以及神经系统发育障碍等疾病，同时，妊娠期糖尿病患者的宫内环境会因为血糖的各方面的影响而出现紊乱，明显提高围产期各类不良情况及并发症的发生频率，严重影响了患该类疾病的母婴身体及心理状况的健康程度[2]。若妊娠期糖尿病患者血糖控制不好，会导致严重的母体及胎儿近期及远期并发症、合并症，甚至死亡。本研究对妊娠期糖尿病患者的血糖进行早期干预，追踪孕妇的胎儿最终的神经系统发育结果影响程度，以便更好地为妊娠期糖尿病患者的血糖控制提供治疗依据，以减少围产期母婴的不良后果及严重并发症，改善母婴生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2020年12月南昌市第一医院妇产科收治的138例妊娠期糖尿病患者中符合纳入标准的72例孕妇。纳入标准：妊娠期糖尿病患者依从性好，且配合医护人员执行血糖控制措施。排除标准：1)存在人体重要器官或系统有严重的未经控制的疾病和家族遗传代谢性疾病；2)药物治疗对于患者产生不可抗拒的严重并发症(如过敏或个体差异影响等)；3)拒绝行药物干预的三级妊娠期糖尿病。采用随机数字表法将72例入选患者分为药物干预组(观察组)和非药物干预组(对照组)，每组36例。观察组年龄22～40岁，平均(28.64±2.15)岁；胎龄25～39周，平均(31.07±1.65)周；初产妇23例，经产妇13例；妊娠期糖尿病诊断分级：一级9例，二级19例，三级8例。对照组年龄23～40岁，平均(28.52±2.04)岁；胎龄25～39周，平均(31.04±1.98)周；初产妇24例，经产妇12例；妊娠期糖尿病诊断分级一级14例，二级17例，三级5例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会同意，患者知情同意。

1.2 诊断标准及分级方法

妊娠期糖尿病诊断标准：在妊娠24～28周或7个月后进行75 g葡萄糖耐量试验(OGTT)，空腹和服用葡萄糖后1、2 h的血糖水平分别为5.1、10.0和8.5 mmol·L-1，如果最终监测的血糖结果满足或超过上述规定结果，则可以诊断[3]。

妊娠期糖尿病诊断分级：妊娠期血糖仅达到或超过上述血糖水平一点(即空腹、服用葡萄糖后1 h的血糖水平、服用葡萄糖后2 h的血糖水平，三者任意一项达到标准)为一级，同时达到或超过两点(即空腹、服用葡萄糖后1 h的血糖水平、服用葡萄糖后2 h的血糖水平，三者任意两项达到标准)为二级，全部达到或超过的为三级。

1.3 血糖干预方法

对照组采用饮食控制和适当运动等方法。饮食控制：采用个体化方案，严格控制糖分的摄入，注意粗粮和细粮之间的搭配，少吃蛋糕和面包，少吃甜食甚至少吃高糖分水果；适当运动：主要有瑜伽、散步、体操等，每次运动一般20～30 min，多选择在餐后1 h 后运动，注意心率不超过120 次·min-1。

观察组在对照组治疗基础上，入院后给予患者强化血糖控制治疗，皮下注射胰岛素注射液(生产厂家：江苏万邦医药有限公司，规格：400 U×10 mL，批号：S22007208)。根据每位患者不同的空腹血糖(FBG)水平，制定出胰岛素使用的初始水平单位，从小剂量水平合理使用，根据患者的监测血糖水平高低合理并及时调整。或用二甲双胍治疗，起始剂量0.5 g·次-1，2 次·d-1，随餐服用，根据患者血糖控制情况，逐渐增大剂量，每周增加0.5 g，逐渐加至每周2 g，分次给药。FBG<5.6 mmol·L-1、餐后2 h血糖(2 hPG)<7.8 mmol·L-1是妊娠期糖尿病患者的理想血糖控制水平[4-5]。

1.4 观察指标及随访干预

1)孕妇的血糖指标：包括FBG、2 hPG和糖化血红蛋白(HbA1c)。2)新生儿不良并发症：包括新生儿宫内发育迟缓、新生儿窒息、早产儿、新生儿败血症、胎儿宫内窘迫、新生儿低血糖、新生儿缺氧缺血性脑病以及神经系统发育障碍等疾病的发生率。

对生后7 d内的新生儿进行新生儿行为神经测定(NBNA)评分，了解其神经系统发育情况，评估其预后，必要时复检；对2周内NBNA评分仍低于37分者随访至1岁，观察其神经系统发育及生长发育情况(通过儿保门诊对其感知觉、运动、语言、心理活动的发育监测)，对异常者及早干预，与康复科协作，行早期康复训练。

1.5 统计学方法

数据用SPSS19.0软件包处理，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组孕妇干预前后血糖指标比较

2组干预前FBG、2 hPG和HbA1c比较差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后对照组FBG、2 hPG和HbA1c干预前比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后观察组FBG、2 hPG和HbA1c较干预前和对照组均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组孕妇干预前后血糖指标比较

2.2 2组新生儿不良并发症比较

2组新生儿宫内发育迟缓以及新生儿低血糖的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、早产儿、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿败血症以及神经系统发育障碍的发生率均显著低于对照组(均P<0.05)，见表2。

3 讨论

妊娠期糖尿病是由于孕期某些特殊激素分泌增多，如雌激素、孕激素等激素增多，而机体胰岛素敏感性降低，以及糖代谢紊乱等多种因素共同作用引起的。孕期血糖异常升高会直接或间接威胁母婴健康，不仅容易引起孕妇的诸多并发症，还容易导致胎儿宫内窘迫、缺氧缺血性脑病等并发症。甚至胎儿死亡在宫内[6]。大量研究[5,7]表明，造成母婴不良结局的关键因素是妊娠期高血糖状态，血糖的早期积极干预可以改善母婴结局。对于妊娠期糖尿病患者的血糖干预措施，除饮食及运动控制外(如严格控制摄入糖类、高热量食物，并适当安排每日个体化锻炼量等)，要控制血糖在理想范围，往往需要联合使用药物进行干预。虽然普通胰岛素注射液、门冬胰岛素等药物对妊娠期糖尿病患者有一定的降糖作用，但由于部分患者存在胰岛素抵抗，常需与胰岛素增敏剂联合使用[8]。胰岛素是体内唯一能降低血糖的激素，它能促进体内三大营养物质的合成，进而有效控制体内血糖水平。胰岛素为大分子蛋白质，不能通过胎盘而影响胎儿，对胎儿几乎没有影响，可以作为其他非降血糖药物手段无法控制血糖的首选降糖方案[9]。胰岛素作为人体本身存在的激素，生理作用下不良反应少，在合理用药及规律饮食下低血糖的发生率低。

二甲双胍对于妊娠期糖尿病患者也有良好的疗效[10-11]。作为口服降糖药的一种，二甲双胍与胰岛素比较，具有耐受性更好、不良反应比较少、出现低血糖的情况较低等优点。二甲双胍可通过各种机制影响血糖水平，包括提高周围组织对胰岛素的敏感性，减少糖异生，最终降低体内血糖水平，减少肝糖原生成[12]。且使用二甲双胍能有效提高胰岛素的敏感度，减少妊娠期的胰岛素抵抗，同时不会对新生儿身高、体重等发育造成不良影响[10]。二甲双胍规范用药情况下，不良反应及严重并发症很少出现。ZAWIEJSKA等[11]研究显示，在减少羊水过多、早产、剖宫产发生率方面，联合用药明显优于单独使用降糖药物患者，同时也有利于减少新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病的发生率，可较好地改善母婴结局。妊娠期糖尿病患者的血糖水平控制较平稳，并且在理想范围水平，可影响新生儿的不良并发症，减少病死率。

本研究结果显示，观察组经合理运动、规律饮食及联合药物干预血糖后，孕妇的FBG、2 hPG和HbA1c(反映近期3个月的血糖总体趋势水平)均控制得当，新生儿不良并发症明显减少，其中胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、早产儿、新生儿败血症、新生儿缺氧缺血性脑病以及神经系统发育障碍等疾病的发生率，均明显低于对照组(P<0.05)，有效改善了新生儿预后。说明妊娠期糖尿病患者早期进行血糖干预对于减少新生儿并发症及提高新生儿的生活质量有积极作用。本研究对2周内NBNA评分仍低于37分者随访至1岁，观察其神经系统发育及生长发育情况，对异常者及早干预。有研究认为NBNA评分法可以反映新生儿神经系统发育的状况和发展规律，以及脑损伤后的变化[13]。对生后NBNA评分低的新生儿进行早期干预，对促进其代偿性康复、行为能力的提高有重要的临床意义[14]。

综上所述，对于妊娠期糖尿病患者的个体化管理，并保障合理规范有效的血糖干预手段，使产妇血糖水平控制在理想范围内，胎儿出现新生儿败血症、缺血缺氧性脑病等不良预后的机会明显降低，显著改善妊娠结局，提高新生儿生活质量，减少病残率、病死率。妊娠期糖尿病早期血糖干预对母婴结局影响重大，需积极控制妊娠期糖尿病患者血糖，改善母婴身心健康。