戊酸雌二醇配伍米非司酮和米索前列醇治疗稽留流产的疗效及安全性观察

严妙

(广东省水电医院，广东 广州 511340)

稽留流产指胚胎死亡后于宫腔内滞留，未及时自然排出，属自然流产的一种特殊类型[1]。稽留流产患者由于死亡的胎盘组织长时间稽留于宫腔内，对凝血功能造成不同程度的损伤，引发弥散性血管内凝血等并发症，威胁患者生命安全[2]。因此，临床以促使宫腔内胎盘组织尽快排出为治疗关键，但清宫术操作难度大，且术后易发生感染、子宫穿孔等多种并发症。目前，临床多采用米非司酮联合米索前列醇药物流产后再行清宫术，但由于稽留流产患者胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连，药物流产成功率较低，行清宫术后易发生继发不孕、宫腔粘连等，不利于患者康复[3-4]。戊酸雌二醇能够为机体补充雌激素，减少子宫出血，可在一定程度上促进患者生殖器官发育。本研究探讨戊酸雌二醇配伍米非司酮和米索前列醇在稽留流产患者中的应用价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年12月—2020年12月收治的稽留流产患者148 例，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组74 例。对照组年龄(28.67±2.15) 岁，产次(1.02±0.41) 次，停经时间(11.45±1.03) 周，孕次(2.13±0.56) 次。观察组年龄(28.49±2.09) 岁，产次(1.05±0.42) 次，停经时间(11.56±1.07) 周，孕次(2.1±0.52) 次。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：妊娠周期在9～16周之间；精神良好；彩色多普勒血流显像示宫腔内无胎心搏动；患者对本研究知情且同意。排除标准：合并盆腔炎、阴道炎者；对本研究所用药物过敏者；脑部疾病者；肝肾功能不全者。

1.3 方法

对照组给予米非司酮(华润紫竹药业有限公司，国药准字：H20010633，规格为每片10 mg)联合米索前列醇(PFIZER LIMITED，批准文号：H20150043，规格为每片200 mg)治疗。具体方法如下：口服米非司酮每次25 mg，每日2 次，于第3天阴道后穹窿置入400 mg米索前列醇，置入6 h后再行清宫术。行清宫术后用彩色多普勒血流显像检查宫腔内有无残留。观察组采用戊酸雌二醇(JENAPHARM GMBH & CO.KG，国药准字：J20171038，规格为每片1 mg)口服治疗，每次5 mg，每日2 次，连续服用3 d，第1天、第2天加用米非司酮(用法同对照组)治疗，第3天给予米索前列醇(用法同对照组)治疗。若患者阴道流血较多或用药后6 h孕囊未排出，则立即行清宫术。

1.4 观察指标

临床疗效：用药后6 h内孕囊完全排出，阴道少量出血为显效；用药6 h内孕囊部分排出，阴道出血较多，宫口可见组织嵌顿为有效；用药6 h内孕囊完全未排出，阴道出血较少为无效。总有效率(%)=(显效+有效)例数/总例数×100%。药物流产效果：记录两组清宫术时间、胚胎排出时间、术中出血量、药物流产出血量。不良反应：记录两组恶心、头晕等发生率。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较

观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组临床疗效比较 例(%)

2.2 两组药物流产效果比较

观察组清宫术时间、胚胎排出时间短于对照组，术中出血量、药物流产出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组药物流产效果比较

2.3 两组不良反应比较

对照组出现头晕1 例，恶心1 例，面色苍白1 例，不良反应发生率为4.05%(3/74)；观察组出现头晕2 例，恶心2 例，面色苍白1 例，不良反应发生率为6.76%(5/74)。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.132，P=0.467)。

3 讨 论

稽留流产尚无明确的发病机制，通常认为其发生、发展与内分泌异常、不健康饮食、免疫功能紊乱、子宫内环境改变、遗传因素等相关[5]。稽留流产患者胎盘组织长时间滞留于宫腔内会发生机化，若直接采用清宫术治疗，清宫成功率低，术后易引发子宫穿孔等严重并发症[6]。米非司酮与米索前列醇联合清宫术作为治疗稽留流产的常用措施，已在临床广泛应用，但由于胚胎组织与子宫壁不易剥离，用药后易出现胚胎组织不完全排出、阴道出血量增加等，影响患者身心健康。既往研究指出[7]，米索前列醇需在一定雌激素作用下方可发挥最佳效果。米非司酮可软化、扩张子宫颈，与米索前列醇联合使用能够引产死胎，使胚胎组织剥离子宫壁，但米非司酮具有孕激素活化作用，导致子宫肌敏感性降低，影响子宫内膜增生修复，增加剥离难度。研究发现[8]，子宫胎盘循环异常在稽留流产发生中具有重要作用，缺氧诱导因子-1α(HIF-1α)参与机体氧调节过程，血管内皮细胞生长因子(VEGF)参与组织血管新生，二者在胎盘生长发育及维持妊娠中具有重要价值。本研究结果显示，观察组治疗总有效率较对照组高，清宫术时间、胚胎排出时间较对照组短，术中出血量、药物流产出血量较对照组少，两组不良反应发生率相近，表明戊酸雌二醇配伍米非司酮和米索前列醇应用于稽留流产患者，对于促进胚胎尽快排出、减少术中及药物流产出血量、保证用药安全性效果显著。米非司酮作为高亲和力的孕酮受体药物，主要通过与孕酮竞争受体结合，阻止孕酮蜕膜发育，从而达到将胚囊从蜕膜剥离的效果。米索前列醇属合成前列素E1类似物，能够收缩妊娠子宫，但严禁单独使用，需与米非司酮联合应用[9-10]。米索前列醇药理作用与前列腺素相同，通过作用于宫颈纤维组织，增加蛋白酶含量，使宫颈软化，提高妊娠子宫收缩功能，促进胚胎组织剥脱排出。稽留流产患者处于低雌激素状态，适当予以雌激素能够提高子宫对缩宫素的敏感性，可加速胚胎剥离[11]。戊酸雌二醇属雌激素，口服后可在肝脏代谢脱戊酸生成雌二醇，其化学结构与天然雌激素相同，可产生同样的雌激素作用[12]。戊酸雌二醇能够提高孕激素受体表达能力，与米非司酮、米索前列醇发挥协同作用，可提升抗孕酮效果，利于胚胎排出，使妊娠残留组织与子宫壁剥离，有助于残留组织排出。同时，在米非司酮和米索前列醇基础上采用具有软化子宫颈组织的戊酸雌二醇，可有效促进妊娠组织的排出，减少清宫术中出血量，利于清宫术顺利进行。本研究发现戊酸雌二醇配伍米非司酮、米索前列醇用药后6 h内可使孕囊完全排出，能够提高药物流产效果，从而减少清宫术概率，加之戊酸雌二醇不良反应较小，可明显改善预后。