山东省农村多重慢病患者卫生服务利用现状及影响因素分析*

贺梦璐，王春霞，王海鹏，李慧△

( 1.山东大学齐鲁医学院公共卫生学院卫生管理与政策研究中心,山东 济南 250012;2.国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室( 山东大学) )

当前，慢性病已成为全球重大公共卫生问题，居民特别老年群体一人身患多种慢性疾病的患者逐年增加[1]。中国一项涉及2.5万人近10年的慢性病前瞻性研究发现，基线调查平均年龄为52岁的人群多重慢病率由33.5%增加至58.1%，多重慢病情况愈发严重[2]。多重慢病病因复杂且不同疾病之间存在影响发病的共同行为危险因素，导致患病率增加、多重用药、住院时间延长等后果，致使患者身体功能水平的下降和致残率提高，严重影响患者相关健康生命质量[3]。近年来，农村地区多重慢性病患者数量增加，但医疗服务供给及基础服务设施相对较弱，慢性病患者卫生需求得不到充分满足。因此，应重点关注农村地区多重慢病患者的卫生服务需求及利用状况，提高多重慢性病治疗和管理水平。本文对山东省农村多重慢性病患者患病及卫生服务利用情况进行调查，探究影响卫生服务利用的相关因素，旨在为农村多重慢病患者的相关医疗政策提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究资料来源

本文数据来源于2019年山东省多重慢性病患者健康调查。该调查采用多阶段随机抽样方法，在山东省随机抽取济南平阴和潍坊寿光两县(市)，每县(市)随机抽取2个乡镇，每乡镇随机抽取4个村，共16个村作为研究现场，每村抽取35名多重慢性病患者参与一对一问卷调查。共获取有效问卷531份，问卷应答率为94.8%。患者入选标准：年龄在18周岁以上，慢性病种类≥2种，意识清楚，与调查人员沟通无障碍，愿意配合本研究。排除标准：意识不清，精神障碍，严重听力障碍，不能理解问卷的患者。

多重慢性病通常是指一个人身体同时患2种及以上数量慢性疾病[4]，其不仅包括高血压、糖尿病、心脏病等常见躯体性疾病，同时还涵盖了抑郁、痴呆、焦虑等精神心理问题。本研究调查慢性病种类基于中国健康与养老追踪调查(CHARLS)调查中对慢性病变量分类界定，包括高血压、血脂异常、糖尿病、肝脏疾病、肾脏疾病等14种慢性非传染性疾病。

1.2 调查内容

本研究采用自行设计问卷调查，调查多重慢病患者患病情况、门诊就诊及住院情况，调查内容主要包括：(1)一般人口学资料：性别、年龄、文化程度、收入、参保情况等；(2)患病情况：患病类型、病程、用药种数等；(3)卫生服务利用情况：三个月门诊就诊情况、一年住院情况、慢性病治疗费用等。采用入户一对一询问的方法收集数据，调查前统一对调查员进行培训。

1.3 统计方法

数据利用Epidata3.1进行双重录入，经逻辑检错无误后，以Excel2020进行数据导出整理。采用SPSS26.0进行统计学分析。主要统计方法包括一般描述性分析、卡方检验、Logistics回归分析。本研究认为，检验水准为α=0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

共调查531名多重慢病患者，其中女性占59.1%；患者平均年龄为69.5±8.2岁；被调查者中在婚为主，占79.5%；受教育水平偏低，主要为小学及以下水平教育水平(74.4%)；职业以农业劳动者为主(83.2%)；15.6%的被调查者为独居状态；62.9%的被调查者年收入在1万元以下；86.8%的被调查者自评身体健康；绝大部分被调查者目前不吸烟(包括已戒烟)(86.8%)和不饮酒(包括已戒酒)(88.9%)；36.3%的被调查者从未进行体育锻炼。

2.2 多重慢病患者患病情况

被调查者中，高血压患者最多(86.6%)，其次是糖尿病患者(49.7%)。多重慢病组合数量为2～6种，其中患2种、3种、4种疾病的人数占比分别为42.2%、36.0%、14.3%。前15位多重慢病组合累计达56.2%(表1)。

表1 前15种常见多重慢病组合(N=531)

2.3 多重慢病患者卫生服务利用及医疗费用支出情况

多重慢病患者三个月平均就诊次数为6.93±5.85次，折算两周就诊率为115.6%；就诊机构以村卫生室为主(72.7%)，乡镇卫生院、县医院、县级以上医院就诊比例分别为22.0%、4.7%、0.7%。多重慢病患者年住院率为43.1%；应住院未住院率为14.2%。

多重慢病患者月人均药费自付费用为222.5元，次均住院自付费用为4367.6元,年人均慢性病医疗自付费用为4885.0元。患2种、3种、4种及以上慢性病的患者用于慢性病年中位医疗费用分别为2000元、3000元、4900元。家庭自付医疗保健支出超过占家庭非生存性支出比例40%定义为灾难性卫生支出[5]，根据2019年山东省农村居民人均可支配收入的40%(7110元)为标准，本研究中多重慢病患者用于慢性病治疗的灾难性卫生支出发生率为16.9%。

2.4 山东省农村多重慢病患者卫生服务利用的影响因素分析

2.4.1 单因素分析

按调查前三个月多重慢病患者门诊就诊次数均数(7次)作为门诊就诊服务利用分类标准，少于7次就诊视为低频次就诊，≥7次为高频次就诊，按照调查前一年是否因多重慢性病住院作为住院卫生服务利用标准。分析不同人口学特征、疾病状况、自我评价等患者人群的门诊就诊状况和住院状况的差异。多重慢病患者在不同性别、医保形式、家庭收入、自评健康状况的门诊就诊服务利用情况存在统计学差异(P<0.05)；在慢病数量和是否存在多重用药的住院服务利用情况存在统计学差异(P<0.05)(表2)。

表2 农村多重慢病患者卫生服务利用单因素分析

2.4.2 多因素分析

以3个月内就诊频高低(低频次=0，高频次=1)和一年内是否住院(是=0,否=1)作为因变量，分别以单因素分析中的显著变量(P<0.05)纳入分层二分类Logistic回归模型进行多因素分析。性别、家庭收入、自评健康状况对多重慢病患者门诊服务利用有显著影响，慢病数量对多重慢病患者住院服务利用有显著影响(P<0.05)(表3)。

表3 多重慢病患者卫生服务利用情况多因素分析

3 讨论及建议

3.1 多重慢病患者卫生服务利用率虽高，但卫生需求仍未充分满足，患者经济负担较重

慢性病已成为影响居民健康的主要疾病，其中农村地区卫生需求高于城市，高血压和糖尿病是引起慢性病患病率、两周就诊率和年住院率主要原因[6]。由于多重慢病病因复杂、治疗副作用等因素造成身体更多不适，多重慢病增加了患者对医疗卫生服务的需求及利用[7]。本研究多重慢病患者两周就诊率为115.6%，年住院率为43.1%，应住院未住院率14.2%，分别高于全国第六次卫生服务总调查农村地区的24.8%、14.7%、13.0%[6]。随着新医改的不断推进，医疗设施不断完善，卫生资源得到优化配置，使得农村地区常见慢性病得到一定治疗。农村多重慢病患者卫生服务利用率高，门诊就诊多集中在基层卫生室，与2016年中国家庭调查中农村多重慢病研究结论一致[4]，但患者得到的卫生诊疗服务质量相对低于其他就诊机构。同时应住院未住院率较高，患者卫生需求在一定程度仍得不到充分满足。另外，随着共病数量增加患者中位医疗支出明显增长[8]，本研究患者因多重慢病导致灾难性卫生支出的比例(16.9%)高于2015年调查的中国农村慢性病患者发生率(14.1%)[9]，多重慢病加剧了农村地区居民疾病经济负担。

3.2 多重慢病患者卫生服务利用情况受到人口经济学特征和疾病特征等多种因素影响

目前国内针对多重慢病相关研究以共病现状及影响因素分析[10,11]为主，本研究分析了多重慢病患者卫生服务利用影响因素。与某大连市慢性病患者卫生服务利用调查[12]结果一致，本研究结果表明女性比男性更倾向于利用门诊服务。女性随着年龄增长雌激素水平下降，患慢性病几率增加，同时其作为生育者有特殊卫生服务需求，对自我预防保健意识较强[13]，可能更多利用门诊服务。关于家庭收入对卫生服务利用的影响各研究结论不一。一项昆明市老年人研究[14]发现收入高者健康投资高，自我保健意识强，就诊率低。而某流动人口的研究[15]和江苏省农村地区的研究[16]均表明收入高，医药可支付能力较强，门诊就诊率高。本研究结果显示经济状况好的患者医疗支出更高，更倾向于利用门诊服务。跟城市慢病患者相比，流动人口及农村多重慢病患者经济收入较低，除日常生活消费之外，可用于医疗健康的支出相对有限，疾病的经济负担较重，卫生服务需求得不到充分满足。自评健康状况较差的人更多的利用医疗服务[17]，自评健康差的患者可能更关注自己身体状况，更多的进行相关疾病预防和体检，从而更多利用门诊服务进行治疗。既往对社区老年人慢性病研究[18]发现随着慢病数量的增加，患者住院的可能性增加。本研究发现仅患3种慢病患者住院利用率增加，但4种及以上慢病患者住院服务利用相比2种慢病患者无差异。一方面，结合患者访谈了解到患3种慢病患者病情自感度更高，积极寻求住院服务，住院治疗依从性更高；另一方面，4种以上慢病患者可能年龄较大，学历较低，缺乏独立稳定的经济来源[20]，影响其健康素养水平、就诊观念和住院服务利用。

3.3 探讨农村地区多重慢性病的综合管理模式，提高多重慢性病的管理效果

公共卫生项目均以单一疾病的管理为基础，随着疾病谱的变化和人口老龄化的增加，一人患有多重慢性病的情况愈加严重。在慢性病管理上，要向以“健康为中心”转变，秉承全生命周期健康管理理念，充分发挥基层首诊和分级诊疗作用，探讨多重慢性病的综合管理模式。加强健康宣教，提高多重慢病患者健康意识，增强患者治疗方案的依从性及自我管理意识，尤其是关注提升男性患者的健康意识。加强基层卫生服务人员对于多重慢性病的预防、诊断和治疗培训学习，开发适合农村地区的多重慢性病的临床辅助决策诊断治疗系统，打造多重慢病患者个性化健康管理闭环，从多方面提升基层医疗机构对多重慢性病的诊疗水平和能力[20]，充分发挥家庭医生签约制度作用，为患者提供更便利多样的卫生服务。