公立中医医院参与医养结合的意愿及影响因素调查研究*

司建平

(河南中医药大学管理学院，河南 郑州 450046)

截至2020年11月1日零时，我国≥60岁老年人占全国总人口的18.7%[1]，较1999年的10.1%[2]增加8.6%。2019年全国居民人均预期寿命是77.3岁[3]，而2018年人均健康预期寿命仅为68.7岁[4]，患有一种及以上慢性病的老年人比例高达75%[5]。面对日趋严峻的人口老龄化趋势，传统的居家、社区和机构养老模式不能很好地将经济供养和健康照料有机结合，难以满足日益增长的健康养老服务需求。为积极推进健康老龄化，2013 年 9月6日，国务院印发的《关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35号)首次提出：“积极推进医疗卫生与养老服务相结合”，并强调“医疗机构要积极支持和发展养老服务”。2016年2月，《国务院关于印发中医药发展战略规划纲要(2016—2030年)的通知》(国发〔2016〕15号)明确要求“推动中医药与养老融合发展，促进中医医疗资源进入养老机构、社区和居民家庭”并对中医药特色医养结合进行了阐述。公立中医医院作为医养结合中最具专业水平和中医药特色的医疗资源供给主体，对提升医养结合的服务质量起着关键作用，然而目前公立中医医院在医养结合中的参与度并不高[6]。本文以公立中医医院管理人员为对象展开调查，深入分析公立中医医院参与医养结合的意愿及影响因素，由此发现存在的问题并提出政策建议，为促进公立中医医院参与医养结合提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

2019年10月，在国家中医药管理局第七期“中医医院职业化管理高级研修班”上，对全国65所三级甲等公立中医医院65名院长进行问卷调查，发放问卷65份，收回61份，涵盖了全国除宁夏回族自治区外的30个省(自治区、直辖市)，其中东部地区23份、中部地区20份、西部地区18份；同月，在河南省中医医院科主任管理能力提升培训班上，对河南省22所三级甲等公立中医医院110名科主任、8所二级甲等公立中医医院50名科主任进行问卷调查，发放问卷160份，收回149份，涵盖了河南省18个地市(共18个地市)。调查共发放问卷225份，收回210份，有效回收率93.33%，其中。纳入标准：①从事公立中医医院管理工作；②对医养结合有一定的认知度；③对本次调查知情同意。

1.2 调查内容

调查内容包括两个部分：第一部分是调查对象的人口学基本情况，涉及性别、年龄、学历、职称、职务、从事管理岗位年限等。第二部分是公立中医医院参与医养结合的影响因素，包括外部制约因素、管理人员政策认知因素和成本效益因素，采用Likert五级评分法(1、2、3、4、5分)记分，分值越高表示影响越大，总分分值范围为9～45分，其中外部制约因素、管理人员政策认知因素和成本效益因素分值范围分别为3～15分，各项目平均分采用均数±标准差(¯x±s)表示。

1.3 质量控制

在借鉴周龙德(2020)[6]、许加明(2020)[7]、司明舒(2019)[8]等文献研究的基础上，围绕《国务院办公厅转发卫生计生委等部门于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》(国办发〔2015〕84号)《关于深入推进医养结合发展的若干意见》(国卫老龄发〔2019〕60号)等政策文件，自行设计《公立中医医院参与医养结合的意愿及影响因素调查问卷》，并采用德尔菲法经3轮专家咨询，在预调查多次修改的基础上确定影响公立中医医院参与医养结合的外部制约、管理人员政策认知、成本效益等3个维度9项指标；调查人员经过统一培训后开展调查；所有数据采用双盲录入并进行交叉核对，对存在异议的结果由两组人员共同讨论确定。问卷具有良好信效度,其内容效度为0.854,内部一致性信度Cronbach's α系数为0.810。

1.4 统计学方法

将210份有效问卷数据录入SPSS26.0，核查无误后进行统计学分析。调查对象的人口学基本情况和公立中医医院参与医养结合的影响因素得分情况，采用描述性分析、卡方检验等单因素分析方法。人口学变量对公立中医医院参与医养结合意愿的影响采用有序Logistic回归分析。所有假设检验均采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象人口学基本情况对公立医院参与医养结合意愿的影响

全国61所公立中医医院中，目前已开展医养结合服务的有30所(33.33%)，未来三年计划开展医养结合服务的有20所(22.22%)；河南省149名科主任所在科室中，以不同形式开展医养结合服务的占54.38%。调查对象中，男性156人(74.3%)，41～50岁104人(49.5%)，本科学历119人(56.7%)，主任医师(或教授)102人(48.6%)，科主任149人(71.0%)，从事管理岗位1～10年77人(36.7%)。调查数据显示，管理人员的性别、年龄和从事管理岗位年限对公立中医医院参与医养结合的意愿无显著影响，差异无统计学意义(P>0.05)；管理人员的学历、职称和职务对公立中医医院参与医养结合的意愿有显著影响，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 调查对象人口学基本情况对公立医院参与医养结合意愿的影响

2.2 公立中医医院参与医养结合的影响因素得分情况

分析结果显示，公立中医医院参与医养结合的影响因素平均得分为(4.06±0.86)，其中外部制约因素(4.70±0.46)、管理人员政策认知因素(3.88±0.89)、成本效益因素(3.61±1.23)(表2)。均数越大，表示该因素对公立中医医院参与医养结合的影响性越强；标准差越小，表示该因素指标值越集中，均数的代表性越高。

表2 公立中医医院参与医养结合的影响因素得分情况(¯x±s，分)

2.3 人口学变量对公立中医医院参与医养结合意愿的有序Logistic回归分析

以参与意愿为因变量，以管理人员学历、职称、职务等差异有统计学意义的变量为自变量进行有序Logistic回归分析，平行线检验P>0.05(x2=24.241，P=0.061)，说明使用有序Logistic回归模型进行该项研究可行；似然比卡方检验P<0.05(x2=20.020，P=0.001，表明自变量与因变量显著相关，模型拟合好。由表3可知，管理人员的学历和职务对公立中医医院参与医养结合的意愿有显著影响(P<0.05)。

表3 人口学变量对公立医院参与医养结合意愿的有序Logistic回归分析

3 讨论

调查结果显示，管理人员的学历和职务对公立中医医院参与医养结合的意愿有显著影响，在控制其他因素的情况下，管理人员学历越高，公立中医医院参与意愿越强；管理人员职务越高，公立中医医院参与意愿越强。当前，随着我国老龄化程度不断加剧，老年人对医养结合的需求与日俱增[7]，然而公立中医医院参与度并不高[6]。究其原因，主要是：

3.1 管理人员政策认知情况

公立中医医院参与医养结合的管理人员政策认知因素按得分高低依次是政策制定评价、政策熟悉程度和政策执行评价。管理人员在政策熟悉程度和政策制定过程评价的得分均较高，说明公立中医医院管理人员对参与医养结合持积极乐观态度；而国家出台的医养结合相关政策文件[5]中，对公立中医医院参与的形式、执行的要求、享受的待遇、考核的标准缺乏具体的说明，并且目前公立中医医院参与医养结合的实践探索典型经验不足，导致管理人员在政策执行评价的得分较低，成为制约公立中医医院参与医养结合的关键。

3.2 外部制约因素多维影响

公立中医医院参与医养结合的外部制约因素按得分高低依次是群众认知不高、政府多头管理和市场不够规范[9-11]。市场不够规范造成劣币驱逐良币现象，公立中医医院参与动力不足；政府多头管理导致行政效率低下，行业资源无法合理融合；群众认知不高形成供需资源错配，产生结构性矛盾。在供需信息不对称的情况下，即使有很强的参与意愿，出于内部管理和风险责任等方面的考虑[12]，管理人员也不愿意冒险推动公立中医医院参与医养结合。

3.3 成本效益不成正比

公立中医医院参与医养结合的成本效益因素按得分高低依次是运营成本、投入成本和预期效益。公立中医医院在参与医养结合的过程中，会额外增加投入成本和运营成本，并产生不确定性风险，短期内虽能产生一定的社会效益，却不能给医院带来高于医疗服务的经济效益[13]，加之我国医养结合的发展尚处于探索阶段，参与其中需投入大量的人力、物力和财力，机会成本较大，并且对未来效益的预期也仅停留在理论层面和探索阶段，因而公立中医医院更倾向于把医疗资源放在疾病诊治上。

外部制约、政策认知和成本效益3个维度9项评价指标中，按得分高低依次是群众认知不高、政府多头管理、市场不够规范、政策制定评价、政策熟悉程度、运营成本、投入成本、政策执行评价、预期收益。由此看来，群众认知不高是公立中医医院参与医养结合的最主要影响因素。

4 建议

4.1 从宏观到微观：健全公立中医医院参与医养结合的政策体系

国家应在宏观政策引导的基础上，健全公立中医医院参与医养结合的微观配套措施，明确公立中医医院在医养结合中的功能定位[14]以及服务标准、收费标准、激励机制、监督机制等，合理界定“医”和“养”的责任边界，使公立中医医院参与医养结合有章可循、有据可依。同时，注重绩效评价[15]并将核心指标纳入国家公立中医医院绩效考核指标体系，充分调动公立中医医院参与医养结合的积极性，推动政策真正落地。

4.2 从分离到融合：营造公立中医医院参与医养结合的良好环境

公立中医医院参与医养结合需要政府、社会、家庭和个人多主体协同，共同营造良好的外部环境，国家应通过强化卫生健康行政部门在医养结合中的主导地位和其他部门的功能定位，有效整合行业资源并提高资源配置效率；社会力量在参与医养结合的过程中，应坚持把社会效益放在首位、社会效益和经济效益相统一的原则[16]，严格按照国家的政策要求主动与公立医院建立双向转诊机制，并借助公立医院的优质医疗资源提高服务水平和服务质量；家庭和个人作为医养结合的直接受益者，应积极参与公立中医医院的健康教育，提升健康素养并改变健康行为，履行好守护老年人健康的“第一责任人”职责。通过多主体协同，为公立中医医院参与医养结合营造良好的外部环境，减少可能存在的不确定性外部制约因素，形成医养结合资源共享、合作共赢的局面。

4.3 从独立到合作：创新公立中医医院参与医养结合的服务模式

公立中医医院作为医养结合中“医”的供给主体，其参与积极性直接影响了医养结合服务的质量。在健康老龄化背景下，公立中医医院应以老年人的健康养老服务需求为导向，积极开展医疗服务供给侧结构性改革，如通过与社会资本合作构建社区嵌入型医养结合服务模式，促进优质医疗资源嵌入社区并延伸至居家[17]，在满足老年人就地安养的同时享受到高质量的医疗服务，使有限的医疗资源发挥最大社会效益，提升公立中医医院在医养结合中的显示度和健康中国行动中的贡献度。

总之，随着我国老龄化程度不断加剧，老年人对医养结合服务的需求与日俱增，习近平总书记在党的十九大报告中指出：“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。”医养结合既是对传统养老模式的创新，也是实现健康老龄化的有效途径，核心是医疗卫生和养老服务资源有机融合，中医药具有中医体质健康管理优势、中医养生防病指导优势、中医药膳食疗调养优势、中医特色技术理疗优势、中医运动养生保健优势[18]，公立中医医院拥有优质的中医医疗资源，其参与的积极性直接影响了中医药特色医养结合服务的质量，政府相关部门应加强制度建设，通过制度优势引导公立中医医院积极参与医养结合，从而满足老年人日益增长的多层次、多样化健康养老服务需求。