腰硬联合麻醉与硬膜外复合气管插管全身麻醉对老年腹部手术患者围术期血流动力学及心电图的影响分析

黄玲,先小纲,叶智（四川省隆昌市人民医院,四川 隆昌 642150）

腹部手术主要是指治疗腹腔内病变的手术，无论哪种腹部手术，都需要进行切开、显露等基本操作，对患者腹部造成创伤与疼痛，因此手术时予以麻醉管理必不可少[1]。手术麻醉不仅能减轻患者痛苦，为术者提供良好的操作条件，也能保障患者的安全，防止围手术期并发症，促进患者术后早日康复[2-3]。腹部手术的麻醉方式诸多，如：全身麻醉、腰硬联合麻醉、硬膜外麻醉等；不同的麻醉方式，对患者生理指标的影响也不尽相同[4]。对于接受腹部手术的患者，尤其是身体各方面已逐渐衰老退化的老年患者，采取哪种麻醉方式以保证患者安全平稳地度过整个围术期，是麻醉医生工作中面临的重点与难点[5]。本研究现分析比较两种常用麻醉方案在老年腹部手术患者中的应用情况，并通过围术期血流动力学、心电图等指标的观察分析，探讨更适用于此类患者的麻醉方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为前瞻性研究，选择2018年6月-2019年10月收治择期行腹部手术的125例老年患者作为研究对象。采用随机数字表法将其分成两组，分别为对照组62例，实验组63例。对照组男39例，女23例，年龄65-82岁，平均年龄（71.4±5.73）岁，体重53-78kg，平均体重（69.8±4.85）kg；实验组男35例，女28例，年龄65-84岁，平均年龄（71.6±6.95）岁，体重55-80kg，平均体重（69.5±4.32）kg。两组患者在性别、年龄、体重等临床基线资料比较中差异无统计学意义（χ2/t＝0.699、0.175、0.365，P＝0.403、0.861、0.716），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 ①纳入标准：年龄在65岁及以上；符合腹部手术指征；手术持续时间在2h及以上；术前心肺功能正常；美国麻醉师学会分级为Ⅰ级-Ⅱ级；首次行腹部手术者；有良好的理解与沟通能力；患者知情同意并自愿参加研究，患者或其家属签署知情同意书。②排除标准：合并手术禁忌证；合并麻醉禁忌证；有腹部手术史；合并神经系统、凝血系统、免疫系统、内分泌系统异常及恶性肿瘤者；合并语言沟通、理解障碍者；合并精神疾病者。本研究符合科学性和伦理原则的要求，并经医院伦理委员会审核批准。③剔除标准：因各种原因导致未严格执行试验流程；围术期发生大出血（出血量＞500ml）、严重感染等不良事件；患者自行退出试验或围术期死亡。

1.3 方法 两组腹部手术患者均于术前完善相关检查，常规禁食禁水，为手术做好充分准备。均未给予术前用药，进入手术室后开放患者上肢静脉通路，常规监测患者心率、脉搏氧饱和度、血压等生命体征指标，并将手术室温湿度调节在舒适范围内。

对照组患者采用腰硬联合麻醉：抬高手术床头约20°呈头高脚低位，指导患者侧卧，将腰L3-4间隙作为穿刺点进行硬膜外穿刺。负压试验证实穿刺针成功进入硬膜外腔后，退针芯，置入腰-硬联合麻醉针。等待患者脑脊液回流顺畅后，于针内均匀、缓慢地注入浓度0.5%的布比卡因重比重液2.0ml进行腰麻，注射结束后退出腰麻醉针，持续头高脚低位15min。待腰麻成功后留置导管于硬膜外腔并固定，协助患者转平卧位，硬膜外用药采用浓度0.2%利多卡因（5ml/h）持续泵入，控制患者麻醉平面，使其维持在T10以下。术中始终监测各项生命体征，如患者收缩压＜90mmHg时给予8mg盐酸麻黄碱注射液。

实验组患者采用硬膜外复合气管插管全身麻醉：取左侧卧位，根据患者手术范围选择合适的硬膜外穿刺点，穿刺完毕置入3-4cm的硬膜外导管并固定，确定固定无误后转为平卧位。先经导管注入浓度1.5%的盐酸利多卡因3.0ml，观察5min确认患者无局麻与全脊麻药物中毒后，再经硬膜外追加浓度1.0%-1.5%的利多卡因联合浓度0.375%的盐酸布比卡因混合液3.0-5.0ml，待麻醉平面明确5min后进行气管插管全麻诱导。采用枸橼酸芬太尼注射液2-3μg/kg+咪达唑仑注射液0.05mg/kg+苯磺顺阿曲库铵注射液0.5-1.0mg/kg进行麻醉诱导，观察睫毛反射消失后行气管插管，连接麻醉机行辅助机械通气。手术过程中泵注异丙酚以维持麻醉，间隔40-60min予以浓度1.0%的利多卡因联合浓度0.375%的盐酸布比卡因注射液混合液3.0-5.0ml，以及苯磺顺阿曲库铵注射液间断静注以维持肌肉松弛。术中根据患者的血压、心率等指标变化情况合理调节麻醉药物剂量。术后患者实施硬膜外镇痛，将0.2g枸橼酸芬太尼注射液与150mg盐酸罗哌卡因注射液、86ml氯化钠注射液混合，以2.0ml/h的速率注射，镇痛泵追加剂量设置为2.0ml，锁定时间为20min。

围术期严格观察两组患者的生命体征及血流动力学变化情况，维持血压波动在基础血压的20%左右。

1.4 观察指标 ①手术指标：记录两组患者的手术类型、手术时间、术中出血量等指标。②血流动力学指标：记录患者麻醉前（T0）、麻醉后30min（T1）、拔管前15min（T2）、拔管时（T3）、拔管后60min（T4）的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、血氧饱和度（oxygen saturation，SaO2）等指标变化情况。③心电图指标：采用多功能心电监护仪，持续监测两组患者麻醉后及术中的心电图（electrocardiogram，ECG）指标。仪器自动记录并分析异常Q波、ST-T改变、心动过速、心动过缓、心肌缺血等心电图异常。④麻醉相关不良反应：统计两组患者围手术期是否出现与麻醉相关不良反应，如血压异常（血压下降、血压升高）、寒战、心脏不良事件（心律失常、心肌梗死、心绞痛、心力衰竭）、低氧血症等。

1.5 统计学处理 应用SPSS24.0软件对研究数据进行统计学分析，正态计量资料应用（±s）表示，组间比较进行t检验；计数资料应用（%）表示，组间以卡方检验；P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术类型及术中指标比较 本次纳入患者术后无死亡病例。两组患者在手术类型、手术时间、术中出血量等指标中比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术类型及术中指标比较(±s)

观察指标 对照组（n＝62） 实验组（n＝63） χ2/t P手术类型胆囊手术 17（27.42） 12（19.05） 1.229 0.268肝脏手术 11（17.74） 18（28.57） 2.057 0.152胃部手术 20（32.26） 15（23.81） 1.106 0.293结直肠手术 14（22.58） 18（28.57） 0.589 0.443手术时间（min） 148.2±16.84 151.5±18.70 1.036 0.302术中出血量（ml） 82.4±17.69 86.5±20.12 1.209 0.229

2.2 两组围手术期血流动力学指标比较 实验组患者围手术期MAP、HR、SaO2更趋于平稳，而对照组有较大波动；实验组MAP、HR、SaO2指标在T1、T2、T3、T4、T5各时间段与对照组比较，差异显著（P＜0.05）。见表2。

表2 两组围手术期血流动力学指标比较(±s)

表2 两组围手术期血流动力学指标比较(±s)

注：与对照组比较，*P＜0.05；a指两组MAP统计学比较；b指两组HR统计学比较；c指两组SaO2统计学比较。

组别 例数（n） 指标 T0 T1 T2 T3 T4对照组 62 MAP（mmHg） 98.8±7.82 86.4±6.98 82.4±6.06 104.8±8.83 89.1±4.21 HR（次/min） 87.9±5.45 75.8±3.08 85.6±3.34 95.4±3.15 91.7±1.96 SaO2（%） 98.2±0.84 95.2±0.86 94.4±0.73 95.7±1.21 97.8±1.02实验组 63 MAP（mmHg） 98.2±7.36 93.6±6.85* 89.8±5.42* 96.4±6.25* 94.6±6.17*HR（次/min） 88.2±4.63 80.6±2.27* 84.2±3.76* 81.2±1.46* 85.2±2.43*SaO2（%） 98.4±0.70 97.2±1.04* 97.5±1.16* 97.1±1.30* 98.2±0.84*t/Pa - - 0.442/0.659 5.821/0.001 7.199/0.001 6.147/0.001 5.812/0.001 t/Pb - - 0.332/0.741 9.930/0.001 2.200/0.030 32.418/0.001 16.445/0.001 t/Pc - - 1.447/0.150 11.707/0.001 17.849/0.001 6.230/0.001 2.395/0.018

2.3 两组麻醉后与术中心电图监测异常比较 两组麻醉后与术中心电图监测异常情况比较，实验组异常Q波、心动过速、心肌缺血异常率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组ST-T改变、心动过缓等心电图异常比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组麻醉后与术中心电图监测异常比较[n(%)]

2.4 两组麻醉不良反应比较 实验组不良反应总发生率为25.40%，明显低于对照组的61.29%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；且实验组血压异常率、寒战发生率均低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组麻醉不良反应比较[n(%)]

3 讨论

随着我国老龄化进程的加深，人们生活水平的提高，越来越多罹患疾病的老年患者愿意接受手术治疗，以改善身体素质，提高生存质量。但老年人对手术及麻醉的承受能力较低，术后不良反应及并发症的发生率较高，给手术与麻醉也带来了较大的风险[6-7]。研究认为，除了手术本身因素以外，老年患者受麻醉药物残余，麻醉实施过程中侵入性操作等影响较大，使患者原有生理状况发生改变，在术后也更容易出现低血压、呼吸抑制、低氧血症、感染、心血管不良事件、认知障碍等并发症[8-9]。因此，合理选择麻醉方式，对确保手术顺利实施，改善术中血流动力学及心功能指标波动，减少术后并发症，促进患者术后恢复有重要意义。

本研究以老年腹部手术患者为研究对象，结合临床实际认为，老年腹部手术患者的年龄大，身体机能慢慢退化，抵抗力降低，对于手术及麻醉的耐受度也不及青壮年患者，所以在整个治疗过程中的麻醉效果较差，容易产生比较强烈的应激反应，影响手术及治疗效果，因此在麻醉时更应该严格、谨慎。在选择麻醉方案时，要考虑到老年腹部手术患者在手术时对疼痛感的忍受程度，对麻醉的舒适度要求，对麻醉药物的耐受性与安全性等问题。本次纳入62例腹部手术患者作为对照组，采用腰硬联合麻醉。腰硬联合麻醉是指蛛网膜下腔麻醉结合硬膜外麻醉，近年来在临床的应用比较广泛。腰硬联合麻醉的起效快，整个手术过程中持续给药，能较好的保证麻醉效果，且麻醉时间不受限制，能够用于长时间手术。本次研究发现，采用腰硬联合麻醉的对照组血流动力学指标在围术期有一定程度波动，但总体上患者的生命体征是相对平稳的，这与夏秋、王登峰[10-11]等人的研究结果有较高一致性。但整体来看，腰硬联合麻醉的效果尚不十分理想，且患者在围手术期出现较高的不良反应，因此还需探索其他更为合理、安全的麻醉方案。

全身麻醉的麻醉镇静镇痛效果良好，在临床上的应用也十分普遍。但也有研究指出，全身麻醉应用于老年患者时，因机械刺激喉部和气管神经末梢，易引起交感神经的应激反应。且麻醉用药剂量不当，血流动力学波动较大，有较高的并发症发生率，预后效果较差[12-13]。老年腹部手术患者麻醉时不仅要确保绝对安全，还要对患者各器官的影响最小，以利于术后恢复。近年来麻醉技术的不断发展，复合麻醉方案也逐渐被广泛的应用，考虑到硬膜外麻醉与全身麻醉的优缺点，本研究提出硬膜外复合全身麻醉，以充分发挥两者优点，规避不足。本次再选择63例老年腹部手术患者作为实验组，采用硬膜外阻滞复合气管插管全身麻醉。实验组所用麻醉方案，既兼顾了全身麻醉的优势，达到良好的镇痛、镇静、肌松效果，又能减少全麻药物用量，减轻药物对患者血压、心率的影响；还能通过硬膜外麻醉阻断相关部位的交感神经兴奋功能，抑制应激反应，降低全麻气管插管引起的儿茶酚胺分泌，促进血流动力学指标稳定，减少并发症。通过比较可见，本研究中实验组患者的血流动力学指标较对照组更为稳定，提示实验组的麻醉方案在老年腹部手术中应用更具优势。

还有研究认为[14]，腹部手术患者在围手术期受到手术创伤或麻醉因素影响，容易发生冠状动脉供血减少、需血量及耗氧量增加、心肌缺血缺氧，严重时甚至出现心肌坏死，影响手术及预后效果。尤其是老年腹部手术患者，即便在术前没有任何心血管系统症状，但在手术中因为创伤等特殊诱因作用，也有可能引起心肌劳损、心肌缺血等心脏不良事件发生。且有研究认为，麻醉方案的选择，可能与围术期心血管不良事件的发生存在相关性。虽然目前临床不能肯定麻醉与心血管不良事件两者之间存在必然联系，但如何选择更加安全、有效的麻醉方案，以减少心脏不良事件，一直是临床的研究热点。本研究进一步分析两组患者的心电图指标发现，实验组异常Q波、心动过速、心肌缺血等心电图异常率明显低于对照组，可见硬膜外复合全身麻醉对改善患者异常ECG也有一定意义。

再者，实验组患者麻醉不良反应发生率显著低于对照组，进一步证实了硬膜外麻醉复合气管插管全身麻醉在老年腹部手术患者中的应用优势与安全性。但两组血压异常、寒战均有较高的发生率，提示不论是哪种麻醉方案，血压异常与寒战均是常见的不良反应。因此认为，在合理选择麻醉方案的同时，加强对患者围手术期的麻醉护理管理也十分重要。且值得注意的是，无论是腰硬联合麻醉还是硬膜外复合气管插管麻醉，均是将两种麻醉技术联合应用的麻醉方案，由此也增加了麻醉管理的困难性与复杂性。因此要求麻醉师有深厚的专业知识、精湛的操作技术与丰富的操作经验，麻醉期间要密切监测患者的各项生理指标，以确保术中麻醉的安全与顺利，降低不良反应发生率。

综上所述，临床应该根据术式、手术部位及患者身体状况、年龄不同，选择合理的麻醉方式。本研究结果显示，对于老年腹部手术患者实施硬膜外复合气管插管全身麻醉，围术期血流动力学及心电图指标更为稳定，心脏等不良事件发生率更低，可见该麻醉方案具有较高的临床应用价值。而对于其他类型、其他部位的手术，也要综合多方面因素考虑后选择更为适合、正确的麻醉方式，以维持血流动力学稳定，避免心肌缺血、心肌梗死等不良事件的发生，减弱患者围术期应激反应，促进手术及预后效果理想。