修正休克指数与应激性高血糖对非糖尿病NSTEMI患者院内转归的预测价值

姜园园，夏勇

急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）是指冠状动脉粥样斑块破裂，继发血栓形成或血管痉挛，从而导致急性或亚急性心肌缺血坏死[1]。目前，NSTEMI的主要治疗原则是尽快开通“罪犯血管”，恢复有效血流灌注，挽救缺血和濒临坏死的心肌[2]。因此，需要尽早进行危险分层，及时识别高危患者，提供准确有效的治疗措施。评估NSTEMI风险的方法很多，诸如TIMI、GRACE评分等[3]可识别出预后不良风险增加的患者，但这些方法需要进行复杂的计算，使其在日常临床工作中的应用受到限制。因此需要寻找简便、快捷且有效的病情判断指标。

休克指数（SI）是心率（HR）和收缩压（SBP）的比值。研究表明，SI与急性心肌梗死患者的远期预后有相关性[4]，但当患者出现外周灌注不足时，儿茶酚胺的分泌增多，导致动脉血管收缩而收缩压并未明显下降。修正休克指数（MSI）是心率和平均动脉压（MAP）的比值，它将舒张压纳入其中，对病情的评估有较高的准确性。入院高血糖在急性心肌梗死患者中的发生率为30%～40%，急性心肌梗死时机体胰岛素敏感性下降和葡萄糖利用减少[5]，同时儿茶酚胺和皮质醇等激素的产生不断增加，引起糖代谢变化，导致血糖升高产生应激性高血糖，加重心肌损伤，从而对患者预后产生不利影响[6]。因此，本研究对336例首诊为非糖尿病NSTEMI的患者进行回顾性分析，旨在评估MSI、SHG这两个指标对非糖尿病NSTEMI患者院内转归的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2019年5月至2020年5月症状发作72 h内首诊于徐州医科大学附属医院心内科的非糖尿病NSTEMI患者336例为研究对象。诊断标准符合2018年全球心肌梗死统一定义诊断标准[7]。纳入标准：年龄≥18岁且取得患者知情同意；临床资料完整；症状发作72 h内。排除标准：临床资料缺失；合并房颤等心律失常影响心率及血压测量者；糖尿病患者；陈旧性心肌梗死；重度心力衰竭；严重的心脏瓣膜病、心肌病、心肌炎；库欣综合征；甲状腺疾病；风湿、结缔组织、血液系统疾病；合并严重感染、恶性肿瘤及肝、肾功能异常；近期严重脑血管病、重大手术、外伤史；中重度贫血或3个月内输血史。本研究经过徐州医科大学附属医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 资料收集收集患者的基本资料：年龄、性别、冠心病史、高血压病史、脑血管病史、吸烟史、入院Killip心功能分级。患者入院立即采血化验白细胞计数、超敏C反应蛋白、血肌酐、心肌酶；入院24 h内空腹采肘静脉血化验空腹血糖、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。

1.2.2 分组通过患者入院后首次测量的心率、血压计算MSI（间隔2～3 min测量1次，至少3次取平均值）。患者入院24 h内检测空腹血糖。根据患者MSI及SHG结果，将患者分为MSI＜1.2组（n=290）与MSI≥1.2组（n=46）、无SHG组（空腹血糖＜7.0 mmol/L，n=208）与SHG组（空腹血糖≥7.0 mmol/L，n=128）。

1.2.3 观察指标比较两组患者的一般资料，计算入院GRACE评分，记录住院期间主要不良心血管事件（MACE）发生情况及全因死亡率。

1.3 统计学分析应用SPSS 26.0软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间差异比较采用t检验。计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归分析MSI、SHG与住院期间全因死亡的相关性。应用ROC曲线分析MSI、SHG对住院期间全因死亡的预测能力。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料比较MSI＜1.2组与MSI≥1.2组在收缩压、舒张压、心率、白细胞计数、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、TC、HDL-C、肌酐、GRACE评分、Killip心功能Ⅲ～Ⅳ级等方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其他一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。无SHG组与SHG组在性别、空腹血糖、hsCRP、TC、TG、LDL-C、Killip心功能Ⅲ～Ⅳ级等方面比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；其他资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），表1。

表1 患者一般资料比较

2.2 患者住院期间MACE与全因死亡率比较MSI≥1.2组急性心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克、全因死亡率的发生率分别为10.87%、28.26%、8.7%和30.43%，显著高于MSI＜1.2组的1.72%、3.45%、1.38%和2.76%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；SHG组急性心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克、全因死亡率的发生率分别为6.25%、11.72%、5.47%和13.28%，显著高于无SHG组的0.96%、3.85%、0.48和2.40%，差异具有统计学意义（P＜0.05），表2。

表2 非糖尿病NSTEMI患者住院期间MACE与全因死亡率（n，%）

2.3 患者住院期间全因死亡的多因素Logistic回归分析以年龄、性别、既往病史（包括冠心病、高血压、脑血管病）、吸烟史、MSI、空腹血糖、白细胞计数、hs-CRP、TC、TG、HDL-C、LDL-C、肌酐、GARCE评分、Killip心功能Ⅲ～Ⅳ级分别为自变量进行单因素相关分析，结果示年龄、MSI、空腹血糖、白细胞计数、肌酐、GRACE评分与非糖尿病NSTEMI患者住院期间全因死亡相关。以是否死亡为因变量，将MSI、空腹血糖、GRACE评分作为自变量纳入多因素Logistic回归分析，结果提示三者均为非糖尿病NSTEMI患者住院期间全因死亡的独立危险因素，其中MSI最强（OR=24.790，95%CI：4.483～137.081，P＜0.001），空腹血糖次之（OR=1.149，95%CI：1.024～1.290，P=0.018），表3。

表3 非糖尿病NSTEMI患者住院期间全因死亡的多因素Logistic回归分析

2.4 MSI及SHG预测住院期间全因死亡的ROC曲线通过ROC曲线发现MSI与SHG的曲线下面积（AUC）分别为0.733（95%CI：0.595～0.872，P＜0.001）和0.733（95%CI：0.633～0.833,P＜0.001）；MSI以1.129为界值（敏感度：0.636，特异度：0.898）预测住院期间全因死亡最佳，SHG以6.98 mmol/L为界值（敏感度：0.773，特异度：0.646）预测住院期间全因死亡最佳（图1）。

图1 MSI及SHG预测住院期间全因死亡的ROC曲线图

3 讨论

急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）缺乏像急性ST抬高型心肌梗死（STEMI）那样典型的心电图表现，其冠脉堵塞程度不同，表现差异性大，使其诊疗更加复杂，远期预后更差。全球急性冠脉事件注册（GRACE）危险评分主要用于预测非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTEACS）患者院内病死率，但由于计算的复杂性限制了其临床应用，因此需要更简单便捷的指标对患者进行快速、准确的病情评估。

近年来，休克指数（SI）、修正休克指数（MSI）对AMI患者预后的影响得到了更多人的关注。Bilkova等[8]发现，休克指数可用于早期识别有发生心源性休克风险的STEMI患者。随后，Spyridopoulos等[9]也证实SI对STEMI患者的不良预后有一定的预测价值。但收缩压易受体内儿茶酚胺水平的影响，而将舒张压纳入其中的平均动脉压（MAP）可以较好的反应外周器官组织的灌注情况，且相关研究表明MAP增加可改善心脏功能、增加组织氧合，相反，当MAP＜75 mmHg时AMI患者院内死亡风险增加[10]。目前，应用MSI评估患者预后尚无明确的界值，有研究显示MSI≥1.2能很好的评估STEMI患者预后，也有研究认为MSI≥1.3时成年创伤患者死亡率明显升高。本研究以1.2为界值，评估MSI对非糖尿病NSTEMI患者院内转归的影响。

本研究结果显示，MSI≥1.2组的非糖尿病NSTEMI患者住院期间MACE发生率及全因死亡率明显高于MSI＜1.2组，且MSI是非糖尿病NSTEMI患者住院期间全因死亡的独立危险因素，能够预测住院期间全因死亡，这与既往结论相一致。Singh等[11]对9860例成年创伤患者进行前瞻性研究，发现MSI升高预示着更高的死亡率。一项包含1158例AMI患者的回顾性研究[12]发现MSI升高时预示着心血管不良事件发生率的增加，提示MSI对AMI患者的不良预后有一定的预测价值，且是AMI患者短期全因死亡的独立危险因素。

目前多项研究显示，血糖升高与心肌损害有关，而AMI患者发生SHG几率甚至高达50%[13]，可能与胰岛素抵抗、儿茶酚胺和皮质醇等激素释放增多、氧化应激[14]、炎性反应、细胞凋亡、内皮功能障碍[15]、血液高凝等因素有关。目前尚无明确的被广泛采用的SHG诊断标准。2009年美国糖尿病协会将SHG定义[16]为：在没有糖尿病病史的前提下，空腹血糖≥7.0 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L。还有研究将SHG定义为空腹血糖≥7.8 mmol/L，不考虑患者是否有糖尿病病史。本研究采用既往无糖尿病病史且空腹血糖≥7.0 mmol/L为SHG诊断标准来评价其对非糖尿病NSTEMI患者院内转归的影响。

本研究中的SHG发生率为38%，与相关研究结果类似[17]。AMI好发于老年人，本研究中SHG组患者的平均年龄为（65.2±11.7）岁，且研究结果发现既往无糖尿病的NSTEMI患者合并SHG时，空腹血糖、hs-CRP、TC、TG、LDL-C、女性及Killip心功能Ⅲ～Ⅳ级患者比例高于无SHG组，提示老年女性脂质代谢异常及心功能不全患者更容易出现SHG，与既往研究结果相符，可能与老年患者代谢机能减退和糖代谢调节能力减弱有关[18]。但关于性别如何影响SHG的发生，机制目前尚不明确，考虑可能与老年女性患者绝经后雌激素水平下降有关。本研究结果显示，SHG组住院期间MACE发生率及全因死亡率明显高于无SHG组，Capes等[19]发现入院血糖＞6.1 mmol/L的患者其死亡风险为血糖正常患者的3.9倍，证实了入院血糖升高与AMI不良预后的相关性。Oswald等[20]研究发现，入院血糖升高增加AMI患者的死亡率和心源性休克的发生率。本研究结果显示，SHG是非糖尿病NSTEMI患者住院期间全因死亡的独立危险因素，能够预测住院期间全因死亡，Monteiro等研究表明对于非糖尿病AMI患者，SHG是住院死亡率一个强有力的预测因子。一项包含655例AMI患者的研究表明，SHG与机体一过性反应有关，主要影响患者住院期间全因死亡，对单纯远期的全因死亡影响不大，是住院期间AMI患者全因死亡的独立危险因素。

综上所述，MSI、SHG是非糖尿病NSTEMI患者住院期间全因死亡的独立危险因素，对患者院内转归有一定的预测价值。考虑到本研究为单中心、回顾性研究，且由于样本量的限制，因此存在一定的局限性，期待未来有大规模、多中心试验进一步研究MSI、SHG对心血管病患者的影响。