急性心肌梗死患者梗死相关动脉瘤样扩张的发生率、处理对策和短期预后研究

张莉莉，杜玉芝，许长存，侯玉萍

冠状动脉（冠脉）瘤样扩张是指冠脉的局部扩张超过正常邻近冠脉最大直径均的1.5倍[1]。既往研究证实ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者其瘤样扩张的发生率为2.6%～4.8%[2]。随着冠脉造影的广泛开展，越来越多的冠脉瘤样扩张被检查出来，目前其发病机制主要为动脉粥样硬化、炎症性疾病、结缔组织疾病或先天性因素相关[3,4]，但确切发病机制仍不清楚。因急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的危重类型，有效的血运重建可改善症状，降低死亡率，改善预后。但对于梗死相关动脉（IRA）合并瘤样扩张的治疗策略，目前指南仍无明确推荐。因此，本研究试图探讨AMI患者IRA瘤样扩张的发生率、处理对策和短期预后，为临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组连续入选自2015年1月至2020年5月就诊于朝阳市中心医院心血管内科，明确诊断为AMI并接受冠脉造影检查的患者925例，其中男性520例，女性405例，年龄40～75岁，平均年龄（62.4±14.8）岁。纳入标准：①年龄18～75岁；②明确诊断为AMI的患者，包括STEMI和急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），其诊断依据为2016年中华医学会心血管病分会制定的指南[5,6]；③无经皮冠脉介入治疗（PCI）禁忌症，并于本次住院期间行罪犯血管的介入治疗；④来诊STEMI患者在急诊手术时间窗内（发病12 h内）。排除标准：①合并严重并发症的AMI（机械性并发症、急性左心衰、反复发作性恶性心律失常、心脏骤停、心源性休克等）；②左主干病变；③来诊STEMI患者发病＞12 h；④既往行外科搭桥术后患者。该研究得到我院伦理委员会批准，患者均在手术前签署书面知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方式冠脉造影首选桡动脉入路，如有必要由术者决定手术入路。术中使用标准剂量普通肝素抗凝治疗（100 IU/kg），术中是否使用血栓抽吸和冠脉内给予溶栓药，术后是否使用替罗非班由术者决定。冠脉造影以标准Judkins法依次行左右冠脉造影，常规多体位投照，以确定显示病变的最佳体位。冠脉瘤样扩张定义为扩张的冠脉是临近冠状动脉直径的1.5倍以上[1]。

1.2.2 药物治疗所有的患者在术前常规给予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg（或替格瑞洛180 mg）负荷量，之后阿司匹林100 mg 1/d口服，氯吡格雷75 mg（或替格瑞洛90 mg）1/d 口服。所有患者均口服他汀调脂治疗。

1.2.3 临床资料采集详细记录患者既往病史（高血压、糖尿病、吸烟等）；实验室检查指标：心肌损伤标记物、血脂、血尿酸、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）等和住院期间详细记录患者主要不良心脑血管事件（MACCE），MACCE定义为：全因死亡、靶血管再次血运重建（TVR）、心力衰竭、脑卒中。

1.3 统计学分析所有数据均采用SPSS 20.0统计学软件分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料+采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较两组患者之间的糖尿病、高血压、吸烟、STEMI、左室射血分数（LVEF）、估测的肾小球滤过滤（eGFR）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血尿酸（UA）、NT-proBNP、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、cTnI等无统计学差异（P均＞0.05）；瘤样扩张组患者年龄显著低于非瘤样扩张组（52.3±11.4vs. 62.9±10.2，P=0.026），且男性比例显著高于非瘤样扩张组（82.9%vs. 55.0%，P＜0.001），表1。

表1 两组间临床特征比较

2.2 两组患者手术相关资料两组患者桡动脉入路、股动脉入路、三支血管病变比例、IRA分布、IRA术前TIMI血流无显著差异（P均＞0.05），但是瘤样扩张组患者高血栓负荷比例（58.5%vs. 33.7%，P=0.002）和行血栓抽吸术比例（68.3%vs. 41.0%，P=0.001）显著高于非瘤样扩张组，术后瘤样扩张组患者慢血流/无复流发生率（14.6%vs. 4.8%，P=0.016）显著高于非瘤样扩张组，同样瘤样扩张组患者围术期使用替罗非班（75.6%vs. 36.8%，P＜0.001）和术中冠脉内重组人尿激酶原比例（34.1%vs. 11.1%，P＜0.001）显著高于非瘤样扩张组（表2）。

表2 两组间手术相关资料比较

2.3 住院期间主要不良心脑血管事件的比较住院期间两组患者在全因死亡、脑卒中、TVR、心力衰竭方面无显著差异（P＞0.05），同时两组患者的总MACCE也无显著差异（表3）。

表3 住院期间两组患者MACCE的比较

2.4 IRA合并瘤样扩张的分布和治疗策略共41例IRA合并瘤样扩张，其发生率为4.4%（41/925），其中前降支（LAD）为16例，回旋支（LCX）为8例，右冠脉（RCA）为17例，从瘤样扩张在血管的位置分布看，其位于IRA的近段为53.7%（22/41），其次为中段31.7%（13/41），见图1。从治疗上讲，4.9%（2/41）的患者接受外科搭桥治疗，4.9%（2/41）的患者单纯造影后接受优化药物治疗；19.5%（8/41）的患者接受血栓抽吸术+单纯PTCA治疗，22.0%（9/41）的患者接受PTCA+支架植入术，48.8%（20/41）的患者接受血栓抽吸术+PTCA治疗+支架植入术（图2）。

图1 IRA合并瘤样扩张血管分布

图2 IRA合并瘤样扩张治疗策略

3 讨论

本研究试图系统探讨AMI患者合并瘤样扩张的发生率、临床管理策略和短期预后的影响。结果发现AMI患者IRA瘤样扩张的发生率为4.4%，瘤样扩张组患者更年轻，多为男性，合并瘤样扩张患者血栓负荷更高，更多的使用血栓抽吸术，围术期更多的使用替罗非班，住院期间两组患者MACCE无显著差异。

冠脉瘤样扩张是血管壁结构变化、与邻近正常血管相比局部扩张膨出，其病理机制复杂，目前认为是多种因素作用下都主动脉中层胶原和弹力纤维显著降解，血管壁结构异常变薄，因此，无论是否合并动脉粥样硬化均可引起心绞痛症状，甚至急性心肌梗死和心源性猝死[4]。国外学者大样本研究证实接受冠脉造影心绞痛患者中瘤样扩张发生率为1.2～4.9%[7]，国内学者研究证实其发生率为3.0～4.5%，且男性多于女性[8,9]。本研究发现AMI患者IRA瘤样扩张发生率为4.4%，以男性患者为多，这与既往研究相似。研究证实冠脉瘤样扩张最常发生于RCA，其次为LAD，LCX受累较少[1,10]，与既往研究相似，本研究发现AMI患者瘤样扩张同样最常累及RCA，其次为LAD，进一步研究发现，瘤样扩张最常累及血管节段为近段血管。

研究证实，合并瘤样扩张AMI患者具有更高的血栓负荷，这种高血栓负担可能是因为血液流经扩张的瘤体出现湍流现象，引起血流速度减慢。研究发现，瘤样扩张的AMI患者使用血栓抽吸比例更高，虽然目前指南不推荐常规对AMI进行血栓抽吸，但对于高血栓负荷瘤样扩张患者来说，血栓抽吸可改善心肌灌注，降低慢血流/无复流发生率[11]。研究有高达68.3%的瘤样扩张患者接受血栓抽吸术。对于合并瘤样扩张AMI患者治疗目前指南无明确的推荐，有研究证实血栓抽吸后强化抗栓治疗可取的显著的临床效果，这些患者可不行支架植入，但仅限于个案报道[12,13]。同时有研究报道对于合并高血栓负荷瘤样扩张患者行血栓抽吸术后强化抗栓治疗4个月行支架植入，取的良好的临床预后[13]。近期国内学者提出对于瘤样扩张优先推荐裸金属支架，以达到更好的支架贴壁，对于合并长病变的患者，适时联合使用裸金属支架和药物洗脱支架可以降低再狭窄发生率。推荐使用裸金属支架覆盖瘤体入口，串联药物洗脱支架，保证支架重叠的部分完全覆盖瘤体入口[14]。本研究对于弥漫性瘤样扩张和多处重度狭窄的患者行外科治疗，对于动脉粥样硬化性冠脉弥漫性扩张且无明显狭窄的患者，行单纯冠脉造影检查后建议强化抗栓治疗，对于瘤体内高血栓负荷AMI患者经血栓抽吸术后球囊扩张，进一步强化抗栓治疗。因冠脉瘤样扩张患者血小板反应性增高[11]，同时AMI又面临高缺血风险，因此需强化抗栓治疗，包括围术期使用替罗非班或肝素抗凝。

同时从介入角度讲，冠脉瘤样扩张患者介入治疗需选用强有力的Guiding支撑，必要时可使用导引导管，以保证器械的进入，冠脉瘤样扩张越重可能导丝进入越困难，因瘤体壁薄，操作要轻柔，选择柔软的工作钢丝，必要时使用微导管，以便导丝通过瘤体狭窄处，切忌使用超滑导丝。

综上，瘤样扩张相关AMI常合并高血栓负荷，行血栓抽吸术是合理且安全的，合并瘤样扩张的血管可能不一定存在有意义的动脉粥样硬化狭窄，因此尽量避免不必要的支架植入。同时围术期强化抗栓治疗，包括使用替罗非班或肝素、华法林等是重要的治疗策略，但是目前缺乏相应的大型研究，对于瘤样扩张相关AMI的治疗应该个体化，强化抗栓治疗的同时亦应关注其出血相关风险。考虑既往研究入选对象不同，患者基础状态不同，合并疾病不同，抗栓治疗的方案不同，得到的结论也相同。本研究发现瘤样扩张相关AMI患者住院期间MACCE与非瘤样扩张患者相似，但由于样本量较小，随访时间较短，未来需大样本、多中心的研究验证该结论。