社会支持在心力衰竭患者躯体症状与焦虑抑郁间的中介作用

宁允，程侣，王晗，李文姣，金昌德，李艳

心力衰竭（心衰）是一种引起公共健康问题的慢性进行性疾病[1]。据《中国心血管病报告2018》显示[2]，我国心衰人数达450万，占心血管疾病总人数的1.55%。焦虑和抑郁症状是其常见的伴随症状，在心衰患者中的发生率分别为9%～60%及15%～28%，均高于一般人群[3,4]。研究发现，焦虑抑郁是心衰恶化的危险因素[5,6]。焦虑、抑郁症状会增加心衰患者的住院次数、再入院次数和死亡风险，并降低与健康相关的生活质量[7]。此外，还会影响患者心脏康复的依从性[3]，从而影响康复结局。因此，探讨心衰患者躯体症状与焦虑抑郁间的发生机制尤为重要。

不悦症状理论[8]认为人们的躯体症状是个体在家庭与社会等环境中产生的一种主观体验，主要由三个核心概念组成：即症状、症状的影响因素、症状结果。社会环境因素是症状影响因素的重要组成部分，尤其是社会支持在其中扮演着重要的角色[9]。本研究将探讨心衰患者社会支持、躯体症状和焦虑抑郁情绪三者间的关系，以及社会支持在心衰患者躯体症状与焦虑抑郁关系中是否起到中介作用，从而为进一步干预患者的焦虑抑郁提供理论支持。

1 资料与方法

1.1 研究对象本研究采用便利抽样方法，选取2019年10月至2020年4月于江苏省徐州市某三甲医院心内科病房住院中的心衰患者。纳入标准：①确诊为心力衰竭；②年龄≥18岁；③NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；④研究对象知情同意并表示愿意参与本次调查。排除标准：①急性心衰患者；②有智力、听力或视力障碍的患者；③有严重或危及生命的情况的患者；④有精神障碍或认知障碍的患者。根据Kendall多元线性回归样本量估算方法[10]，样本量应为变量数的10～20倍，本研究的变量数为23个，样本量为230～460例。考虑到15%的脱落率，样本量应扩大到270～541例。因此本研究的样本量为至少270例。本研究实际发放问卷300份，有效问卷270分，有效回收率为90%。270例心衰患者的年龄分布为27～92岁，平均年龄68.4±12.1岁，患者的社会人口学特征及疾病资料见表1。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表为研究者自行编制，一般资料包括患者的年龄、性别、婚姻状况、就业、居住、教育程度、医保类型、家庭人均月收入；疾病资料包括NYHA心功能分级、BMI指数、心衰病因、心脏病病程、心衰住院次数、慢病种类等。

1.2.2 18项心衰躯体感觉量表（HFSPS）采用美国波士顿学院Jurgens CY教授编制的心衰躯体感觉量表测量心衰患者的躯体症状[11]。该量表共包括18个条目，4个维度。其中呼吸困难（6条），早期轻微症状（7条），水肿（3条），胸闷不适（2条）。采用Likert 6点计分法，分为没有困扰、一点也不困扰、轻度困扰、中度困扰、重度困扰、严重困扰6级，分别赋予0、1、2、3、4、5分，计分方式为累计所有条目得分之和。得分越高，表明症状负担越重。量表的Cronbach's α系数为0.87～0.90。该量表已获得原作者的授权。2019年6月该量表由山东大学陈灿灿等[12]汉化为中文版本。

1.2.3 社会支持量表（SSRS）采用肖水源等[13]编制的社会支持量表测量患者的社会支持程度。该量表共包括10个条目，3个维度。其中客观支持（3条），主观支持（4条），支持利用度（3条）。量表总分范围为12～66分，其中客观支持维度得分范围为4～16分，主观支持维度得分范围为5～38分，支持利用度维度得分范围为3～12分，分值越高表明获得的社会支持越多。总分＜33分为低社会支持度，33～45分为一般社会支持度，总分＞45分为高社会支持度。该量表在的Cronbach’s α系数为0.645～0.80。

1.2.4 医院焦虑抑郁量表（HADS）医院焦虑抑郁量表由Zigmond和Snaith于1983年编制[14]，主要用于筛查住院患者的非精神病性焦虑和抑郁。该量表共14个条目，分为两个子量表，7个条目评估焦虑（HADS-A），7个条目评估抑郁（HADS-D）。各条目采用Likert 4级计分，各分量表对应条目分之和为分量表得分，总分范围为0～21分，分数越高提示患者的焦虑或抑郁水平越高。各分量表总分0～7分为无症状，8～10分为症状可疑，11～21分为肯定存在症状。总量表的Cronbach's α系数为0.862，焦虑和抑郁分量表的Cronbach's α系数分别为0.835和0.829。

1.3 质量控制①设计阶段 咨询专家，仔细分析问卷的每个条目避免产生歧义，并对研究方案及问卷设计进行完善。②实施阶段 由调查员负责现场调查工作，调查员均为本组成员，统一培训，调查员统一向调查对象说明本研究的目的、内容和方法，在取得研究对象同意后当场发放问卷。问卷使用统一的指导语，包括问卷填写的要求，具体条目的含义等，避免出现暗示或提示性的语言。患者根据自身情况进行匿名填写，如有不明白的可询问现场调查员。调查时尽量选取非治疗时间以免影响问卷填写的真实性。填写完成后，当场回收并检查问卷完整性，明显呈规律性作答视为无效。③资料汇总阶段 问卷收回后，进行统一编号和复查，对于填写项目不足80%的问卷予以剔除。所有有效调查资料均由两名研究员进行录入，原始数据核查后采用Excel录入，校对无误后，将资料导入SPSS 21.0软件中进行数据分析。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0软件进行数据录入及分析。患者一般资料、HFSPS得分、SSRS 得分、HADS得分采用描述性统计分析表示；计数资料采用频数（百分比）表示；计量资料若符合正态分布采用均数±标准差表示，若不符合正态分布采用中位数、四分位数间距描述。患者HFSPS得分、SSRS 得分、HADS得分的相关性分析，若量表得分呈正态分布，采用Person相关，若非正态分布，采用Spearman相关。采用温忠麟等[22]提出的中介效应检验方法进行中介效应分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者心衰症状、社会支持及焦虑抑郁的现状本研究中患者心衰躯体感觉得分为30.65±9.17分，其中呼吸困难维度为10.24±3.29分，早期轻微症状维度为12.35±3.41分，水肿维度为4.49±1.80分，胸部不适维度为3.60±1.53分；社会支持得分为33.88±9.73分，其中客观支持维度为9.46±3.68分，主观支持维度为15.96±4.94分，对支持的利用度维度为7.47±2.26分；焦虑抑郁得分为19.87±6.88分，其中焦虑维度为10.37±3.79分，抑郁维度为9.50±3.44分，表1。其他社会人口学特征及疾病资料详见表2。

表1 患者心衰躯体感觉、社会支持及焦虑抑郁水平（n=270）

表2 研究对象的社会人口学特征及疾病资料（n=270）

2.2 患者心衰症状、社会支持及焦虑抑郁各维度间的相关性患者心衰症状、社会支持及焦虑抑郁各维度间的相关性分析结果显示，心衰症状、社会支持及焦虑抑郁总分及各维度得分的相关性，差异均有统计学意义（P＜0.05）。焦虑抑郁总分及各维度得分与心衰症状总分及各维度得分呈正相关，社会支持总分及各维度得分与心衰症状总分及各维度得分均呈负相关，焦虑抑郁总分及各维度得分与社会支持总分及各维度得分呈负相关（表3）。

表3 患者心衰症状、社会支持及焦虑抑郁各维度间的相关分析（双侧检验，n=270）

2.3 社会支持在心衰症状与焦虑抑郁中的中介效应分析运用线性回归分析，分析社会支持在心衰症状和焦虑抑郁之间的中介效应。第1步，将心衰症状（X）作为自变量，焦虑抑郁（Y）作为应变量，进行直线回归分析；第2步，将心衰症状（X）作为自变量，社会支持（Z）作为应变量，进行直线回归分析；第3步，将心衰症状（X）和社会支持（Z）作为自变量，将焦虑抑郁（Y）作为应变量，进行多元线性回归分析（表4）。

表4 社会支持在心衰症状和焦虑抑郁间的中介效应分析结果（n=270）

3 讨论

本研究中，心力衰竭患者心衰躯体感觉得分略高于陈灿灿等[12]研究，但均处于中等水平，表明大部分患者的心衰躯体症状处于中等偏下，分析原因可能与选取人群集中在普通病房，而未选取CCU的患者有关。患者的社会支持水平处于一般社会支持度水平，与尹玥等[15]研究基本一致，略低于保永宏[16]的研究。心衰患者的焦虑抑郁得分略高于李小红等[17]研究，表明患者普遍存在焦虑抑郁等负性情绪，分析原因可能与HADS量表的灵敏性较高有关[18]。

本研究表明，心衰患者的躯体症状总分及各维度与焦虑抑郁总分及各维度均呈正相关，即躯体症状重的患者其焦虑抑郁水平更高，与以往研究结果一致[12]，表明躯体症状对心衰患者的负性情绪有直接和间接的影响。躯体症状较重的心衰的患者易产生焦虑和抑郁等负性情绪；同时，躯体症状与其社会支持水平呈负相关，即患者躯体症状越重，其社会支持水平越高，表明躯体症状重的患者更易得到来自家人、朋友及社会的关心照顾；此外，心衰患者的社会支持水平与焦虑抑郁水平呈负相关，即社会支持水平高的心衰患者，其焦虑抑郁水平较低，说明良好的社会支持能够减低负性情绪，与以往研究一致[19]。社会支 持水平在心衰患者的躯体症状对焦虑抑郁情绪的影响中起到了部分中介作用，即躯体症状可直接影响焦虑抑郁水平，也可通过社会支持水平间接影响焦虑抑郁水平。社会支持是社会因素中重要的组成部分，包括来自亲属、家庭、朋友等集体或组织给予的精神和物质上的帮助及个体对社会支持的利用度[13]。既往研究表明，心衰患者的社会支持水平与焦虑抑郁等负性情绪显著相关[19]。高的社会支持水平对慢性病人群的发病率、死亡率及生活质量有显著影响[20]。其次，躯体症状较重的患者由于忍受疾病带来的痛苦，更易产生各种焦虑抑郁等负性情绪。

因此，为改善心衰患者的焦虑抑郁情绪，除药物及非药物治疗等措施减轻躯体症状外，还要注重社会支持，引导患者家人注重患者的情绪变化，及时疏导不良情绪，可更加有效地控制病情，提高治疗和护理的有效率。