VA-ECMO治疗患者的负性情绪、希望水平及相关性*

郭媛，高永霞，田雅丽，王淦楠，朱玲玲，游浩

(南京医科大学第一附属医院 急诊监护病区，江苏 南京 210029)

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是一项呼吸循环支持技术，由主机系统、空氧混合器、物理升降温仪等多种结构组成，主要用于重症肺功能及心功能不全患者的治疗[1]。临床根据泵入方式的不同将ECMO分为静脉-静脉体外膜肺氧合(venovenous extracorporeal membrane oxygenation，V-V ECMO)和静脉-动脉体外膜肺氧合(venoarterial extracorporeal membrane oxygen,VA-ECMO)两种，前者主要通过将静脉血引出、体外氧合后由中心静脉再输入，而后者则将静脉血引出氧合后、由动脉输入，多用于心脏外科[2-3]。在暴发性心肌炎、心源性休克、先天性心脏病等多种心脏疾病的治疗中，VA-ECMO的治疗效果已得到临床心脏外科医师广泛认可[4]。传统VA-ECMO治疗在外科开放式手术下放置引流管，并通过主动脉插管进行治疗[5]。目前，随医疗技术的不断发展，临床采用经皮穿刺进行引流及灌注，操作简单且更易推广，对患者创伤性更小[6]，但此种方式治疗对左心室功能严重不全的患者而言，可相对增加其后负荷，不利于预后[7]。VA-ECMO治疗可有效改善换心功能及呼吸循环功能不全患者器官功能，但治疗费用高、治疗后并发症多且严重，患者易出现不同程度的焦虑、抑郁情绪[8]；加之患者本身疾病较为严重，其希望水平较低、心理表现出强烈的应激反应，严重者可引起各项指标异常波动，增大临床治疗困难度[9]。研究证实，各类心脏病患者心理希望水平与其焦虑、抑郁等情绪具有显著相关性[10]。本研究通过探讨VA-ECMO治疗患者的负性情绪与希望水平、可能的影响因素，以及患者负性情绪与希望水平的相关性，为临床制定合理的干预措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将应用VA-ECMO治疗患者作为研究总体，采用简单随机抽样法抽取2016年1月—2021年7月应用VA-ECMO治疗后神志清醒的患者80例，其中男44例、女36例，18～78岁、平均(42.82±4.67)岁，文化程度为高中以下33例、高中及以上47例，急性心肌梗死20例，心肌炎40例，其他20例。本研究遵循《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求。纳入标准：(1)符合VA-ECMO治疗适应症的急性心肌炎、心梗等疾病患者;(2)存在器官低灌注情况者;(3)年龄≥18岁者;(4)左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)<25%;(5)ECPR目标温度管理后意识清楚患者。排除标准：(1)V-V ECMO治疗者;(2)既往合并精神类疾病者;(3)治疗前存在心理疾病者;(4)无法独立完成量表调查者;(5)神志模糊者。

1.2 方法

1.2.1一般资料调查问卷 本次调查通过现场发放问卷调查表的方式进行，一般资料通过自拟人口学资料问卷的形式，问卷包括患者年龄、性别、文化程度、婚姻状况、职业、月收入、治疗费用支付方式及VA-ECMO治疗并发症等。

1.2.2采用贝克焦虑量表(beck anxiety inventory，BAI)评估患者焦虑情绪 BAI量表共21条目，由A.T.Beck编制，Cronbach'sα=0.95；适用于成年人，评估最近1周的焦虑程度，每条目0～3分，得分0～14分为无焦虑、15～25分为轻度焦虑、26～35分为中度焦虑、36～63分为重度焦虑[11]。

1.2.3采用贝克抑郁自评量表13项(beck depression inventory-13，BDI-13)评估患者抑郁情绪 BDI-13量表包括13条目，由A.T.Beck编制，Cronbach'sα=0.91；每项得分0～3分，≤4分为正常、5～7分为轻度抑郁、8～15分为中度抑郁、>15分为重度抑郁[12]。

1.2.4采用中文版Herth希望量表(herth hope index，HHI)评估患者患者希望水平 HHI量表共12条目，Cronbach's α=0.97，包括对现状及未来的积极态度、积极行为及与他人的密切关系3个维度，每条目均采用1～4级评分，总分12～48分，12～23分为低水平、24～35分为中等水平、36～48分为高等水平，得分越高表示患者希望水平越高[13]。

1.3 质量控制方法

本研究的调查人员为急诊重症监护医护人员，对调查人员进行问卷使用、注意事项、调查程序等方面的培训，对回收的问卷进行编号，问卷填写缺失≥10%则视为无效，最后按照编号统一录入。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 焦虑情绪

80例VA-ECMO治疗患者应用VA-ECMO治疗后，焦虑总人数57例、焦虑率为71.25%，以轻中度焦虑为主，均为32.50%，且治疗第5天及以后BAI评分较治疗第2～4天升高(P<0.05)。见表1。

表1 VA-ECMO治疗后患者的焦虑情绪及BAI量表评分

2.2 抑郁情绪

80例VA-ECMO治疗患者应用VA-ECMO治疗后，抑郁人数61例、抑郁率为76.25%，以中度抑郁为主、占比51.25%，且治疗第5天及以后BDI-13评分较治疗第2～4天升高(P<0.05)。见表2。

表2 VA-ECMO治疗后患者的抑郁情绪及BDI-13量表评分

2.3 希望水平

与治疗第2～4天比较，应用VA-ECMO治疗第5天及以后患者HHI得分升高，差异有统计学意义(P<0.05)，总均分(32.34±4.25)分，86.25%患者处于中等及以上水平。见表2。

表3 VA-ECMO治疗后患者希望水平及HHI量表评分分]

2.4 发生焦虑或抑郁情绪的单因素分析

单因素分析结果显示，VA-ECMO治疗患者的文化程度、月收入、治疗费用支付方式及VA-ECMO治疗并发症与患者焦虑发生有关，差异有统计学意义(P<0.05)；年龄、性别、职业、婚姻状况与患者焦虑发生无关，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。VA-ECMO治疗患者的月收入、治疗费用支付方式、VA-ECMO治疗并发症与VA-ECMO治疗患者抑郁发生有关(P<0.05)；年龄、性别、文化程度、职业、婚姻状况与VA-ECMO治疗患者抑郁发生无关(P>0.05)。见表4。

表4 影响VA-ECMO治疗患者发生焦虑和抑郁情绪的单因素分析[n(%)]

2.5 治疗后患者发生焦虑、抑郁情绪的多因素分析

以是否发生焦虑为自变量(否=0，是=1)，以治疗费支付方式(医疗保险=0，自费=1)及VA-ECMO治疗并发症(无=0，有=1)为因变量，Logistic回归分析显示，自费、VA-ECMO治疗并发症均是影响VA-ECMO治疗患者焦虑情绪的独立危险因素(P<0.05)。见表5。以是否发生抑郁为自变量(否=0，是=1)，以治疗费用支付方式(医疗保险=0，自费=1)为因变量，Logistic回归分析显示，自费支付治疗费是影响VA-ECMO治疗后患者抑郁发生的独立危险因(P<0.05)。见表5。

表5 VA-ECMO治疗患者发生焦虑、抑郁情绪的多因素分析

2.6 患者负性情绪与希望水平相关性

经Pearson相关分析，VA-ECMO治疗患者HHI量表评分与BAI及BDI量表评分具有负相关性(P<0.05)。见表6。

表6 VA-ECMO治疗患者负性情绪与希望水平相关性

3 讨论

急性暴发性心肌炎、心源性休克等符合VA-ECMO治疗适应症的患者病发突然，可出现心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难等症状，疾病对患者造成持久、严重、个体化的心理打击，可导致患者产生严重的心理应激，从而出现不良行为，影响后续治疗[14-15]。有调查发现，心脏瓣膜置换患者希望水平处于中高等水平，与其自我管理能力具有显著正相关性[16]。而冠心病住院患者入院时抑郁率高达40.0%，研究认为病程长、心源性不适等均是导致其负性情绪出现的高危因素[17]。希望水平作为临床衡量个体治疗信心的重要指标，与负性情绪相同也是反映其心理健康与否的标准[18]。研究表明，心功能不全属于心脏外科手术术后严重并发症的一种，其发生率为3%～5%[19]。分析原因，一方面是因为心脏外科手术术后心肌顿抑，并存在局限性小灶性急性心肌梗死等，影响心功能；另一方面患者因自身疾病影响，心功能严重下降，部分还可伴随广泛性心肌梗死等，不利于预后。临床治疗以正性肌力药物或经股动脉插入气囊导管而至降主动脉，通过舒张期和收缩期气囊充气与放气，增加心肌灌注并降低心室射血阻力的方法为主，大部分患者治疗后心功能可得到显著改善，而少数患者采用上述方法治疗后心功能仍无法有效逆转，临床则建议采用VA-ECMO治疗，对可逆性的心功能损伤具有理想的恢复效果[20]。但该治疗方案仍存在并发症多、技术要求高等缺点，加之患者本身病情危重，死亡风险高[21]。因此，临床尚未形成治疗指南，同样也缺乏对此类患者临床特征的研究。

随着健康观念的转变，临床对患者心理问题关注度随之上升。既往研究发现，各类心脏病患者希望水平均普遍较低，且伴随一定程度的焦虑、抑郁情绪[22]。商淑华等[23]研究中发现，慢性心力衰竭患者HHI量表平均得分为(30.2±4.2)分，处于中等水平。李迪等[24]采用汉密尔顿焦虑量表评估急性冠脉综合征患者焦虑情绪状况，发现随焦虑情绪的加重，其抑郁情绪随之加重，并对患者认知功能造成一定影响，而年龄、糖尿病史、婚姻状况等均是危险因素。从广义角度而言，希望是指个体对未来生活的幸福感，并主观认为生活具有一定价值，而狭义角度而言则是指个体对内心目标达成的信心值[25]。

目前，临床尚缺乏对VA-ECMO治疗患者心理健康水平的研究，基于此，本研究采用BAI、BDI、HHI量表对其进行负性情绪及希望水平调查，旨在总结分析该病患者临床心理特征，并为其治疗干预提供可靠依据。本研究结果显示，80例患者焦虑率高达71.25%，以轻中度焦虑为主，而抑郁率为76.25%，以中度抑郁为主，提示VA-ECMO治疗患者负性情绪较为严重，认为可能与疾病痛苦、治疗耗时长、难耐受等有关，VA-ECMO治疗患者病情危重，需要行呼吸循环支持，会给患者带来严重的心理应激反应，导致患者出现焦虑、恐惧、悲观、抑郁等多重负性情绪，此外生理性疼痛、治疗相关并发症亦可诱发明显的焦虑、抑郁等消极情绪，影响患者的心理健康，对患者的希望水平造成打击。多因素回归分析发现，治疗费用支付方式、VA-ECMO治疗并发症均是影响应用VA-ECMO治疗患者焦虑发生的独立危险因素，而治疗费用支付方式是影响应用VA-ECMO治疗患者抑郁发生的独立危险因素。提示VA-ECMO治疗负性情绪的出现多来源于经济负担及疾病折磨，VA-ECMO治疗相关并发症会加重患者病痛程度，导致负性情绪滋生，此外VA-ECMO是一种心肺暂时性替代治疗，技术要求高、操作复杂、管理繁琐、治疗费用高昂，无医疗保险的患者需要自付费用，会给患者家庭造成沉重的经济负担，甚至带来巨额负债，普通家庭很难承担长时间的治疗，在此种形式下患者会承受巨大的心理压力，从而进一步加重焦虑、抑郁情绪，影响心理健康。治疗过程中医护人员重视起病情康复的同时，也应尽早预防VA-ECMO治疗相关并发症，以减轻出血、血栓栓塞、下肢缺血、感染等不良事件发生风险，缩短住院时间，同样可减轻经济负担，对贫困家庭则可帮助其寻求社会帮助，尽量减少治疗费用。

希望是个人信念，其水平高低可在一定程度上反映实现目标的信心，用于VA-ECMO治疗患者则代表其战胜疾病的信心[26]。希望水平受多因素影响，是个人与他人及环境之间密切联系、相互影响的表现，被临床视为内在正性力量，与负性情绪的产生具有密切关系[27]。本研究中，80例应用VA-ECMO治疗患者HHI总均分为(32.34±4.25)分，多数患者处于中等及以上水平，且相关性分析发现希望水平与焦虑、抑郁情绪均具有负相关性。分析原因，是因为希望水平是个体在面对以上负性事件时身心调节修复的能力，而VA-ECMO治疗患者病情危重、药物治疗无效、病程长等特殊性均可造成一定程度的心理压力，易导致心理韧性水平较低，进而滋生焦虑、抑郁等负性情绪，并对患者的希望水平造成打击[28]。《心理系统免疫学》一书中提出一个人的内在希望在治疗疾病过程中起到至关重要的作用，甚至比药物更加有效[29]。因此，以上结果同样表明临床应积极指导患者采用正面应对的方式面对疾病，并针对性给予心理疏导，以降低其负性情绪，从而提高其希望水平，促进身心健康的恢复。现临床诊疗观念逐渐由传统“治病就医”转变为“身心疗法”，认为对患者的躯体疾病防治及内在信念系统均应予以足够重视，以提高其战胜疾病的信心[30]。

综上，应用VA-ECMO治疗患者焦虑率高达71.25%，抑郁率为76.25%，考虑与治疗费用支付及相关并发症有关，且与希望水平呈显著负相关，需及时采取科学合理的措施干预，以调控其心理健康。