帕金森病伴发抑郁患者抑郁与认知功能的相关性*

陈静，徐鹏飞，周沛然，邹涛**

(1.贵州医科大学附属医院 精神科，贵州 贵阳 550001；2.蒲江县人民医院，四川 成都 611600；3.贵州医科大学附属医院 电生理中心，贵州 贵阳 550001)

帕金森病(parkinson's disease，PD)是全球第二大神经系统退行性病变，严重影响中老年人群的身体健康及生活质量[1]。PD伴发抑郁(depression in Parkinson disease，dPD)是最常见的非运动症状，dPD不仅会造成患者情绪的改变，也会明显影响患者的认知功能[2]。研究发现，抑郁症状越重、认知功能损害也越严重，尤其是执行功能[3]。认知功能障碍严重影响PD患者的生活质量，而且即使是细微的认知能力下降，也可对生活质量造成负面影响[4]。目前对于PD抑郁与认知关系方面的的研究较少，两者之间的关系尚未完全澄清。事件相关电位P300对受试者认知功能改变的十分敏感，可以在认知损伤早期通过电波的变化表现出来，是反映认知功能障碍的可靠指标[5]，本研究通过执行功能量表及事件相关电位P300检查，探讨PD患者抑郁与认知功能的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年10月—2018年12月神经内科门诊和病房接受治疗的原发性PD患者59例进行问卷调查。在取得病人知情同意的情况下，收集dPD患者29例(分为dPD组)，其中男10人、女19人，39～80岁、平均(64.59±11.48)岁；PD非抑郁(nondepression in Parkinson disease，nPD)患者30例(分为nPD组)，其中男18人、女12人，40～81岁、平均(65.80±11.34)岁。dPD组纳入标准：(1)PD的诊断符合英国PD协会脑库临床诊断标准;(2)符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)中抑郁发作的诊断标准;(3)Hoehn-Yahr分级2～4级;(4)汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)评分>17分。nPD入组标准：符合除dPD组纳入标准(2)外的指标且HAMD评分<7分。排除标准：(1)脑血管病、中枢神经系统感染和中毒、颅脑创伤等疾病导致的帕金森综合征的患者；(2)多系统萎缩(MSA)、进行性核上性麻痹(PSP)、皮质基底节变性(CBD)、路易体痴呆(DLB)等帕金森叠加综合征的患者；(3)接受过PD外科手术治疗的患者；(4)伴有严重心、脑、肾、内分泌等系统疾病或恶性肿瘤的患者；(5)严重认知功能障碍或有精神分裂症、双相情感障碍等精神障碍的患者；(6)近3个月曾接受抗抑郁治疗的患者。本研究中抑郁症状的判断由精神科副高以上医生按照CCMD-3标准进行诊断，相关评定量表由经过培训的专人进行，排除人为操作所致的误差。

1.2 研究工具

1.2.1一般资料调查问卷 自制一般资料调查问卷，包括姓名、性别、年龄、受教育时间及病程等。

1.2.2统一帕金森病评定量表(unified Parkinson's disease rating scale，UPDRS) UPDRS是目前使用的最常见的帕金森病评定量表，是PD症状评定的黄金标准[6]。UPDRS由4部分组成，包含42个项目，每个项目分有5个选项(0=正常、1=轻微、2=轻微、3=中等、4=严重)，本研究选用UPDRSⅢ对PD患者的运动功能障碍进行评判。

1.2.3Hoehn and Yahr(H-Y)分期量表 H-Y量表是国际上最广泛使用的PD病情分期量表[7]，共分为5个阶段：阶段1，仅单侧受累，通常具有最小/无功能障碍；阶段2，双侧或中线受累而没有损害平衡；阶段3，双侧疾病、轻度至中度残疾，伴有体位反射受损；阶段4，严重致残疾病，但仍然能够独立行走/站立；阶段5，完全依赖别人帮助。H-Y量表被广泛使用，与运动损伤，残疾和生活质量的标准化量表具有高度相关性。

1.2.417项汉密尔顿抑郁量表(hamilton depression scale, HAMD-17) HAMD是衡量抑郁症状严重程度的金标准[8]，并已被广泛用于抑郁症患者的临床评估中[9]。本研究使用的是17项的HAMD，总分<7分评定为无抑郁,总分7～17分评定为可能有抑郁症，总分在18～24分评定为肯定有抑郁症，总分>24评定为严重抑郁症。

1.2.5简易智能精神状态检查量表(MMSE) MMSE是目前世界上使用最广泛的认知障碍筛查工具之一[10]，已被大量应用于PD患者的认知检查当中[11-12]。该量表分数值与受试者受教育水平有关，文盲≤17分、小学程度≤20分、中学或以上程度≤24分被认为有认知功能缺陷、>24分为正常。

1.2.6执行功能行为评定量表成人版(BRIEF-A) BRIEF-A是专门为评估18～90岁成年人执行功能的行为表现而制定的标准化评定量，各项得分之和为总评分，总评分越高表示执行功能受损程度越重[13]。

1.2.7事件相关电位P300记录 事件相关电位是一种特殊的脑诱发电位，它反映了认知过程中大脑的神经电生理的变化，也被称为认知电位。P300为事件相关电位中重要的内源性成分，其反映在大脑的认知过程和涉及集中注意力、工作记忆、信号检测和决策过程[5]。P300应答可以根据特定疾病中的神经递质变化而变化，特别是额叶区域的多巴胺能缺乏会影响电生理反应[14]。PD主要病理变化是大脑多巴胺合成的减少，故P300能在一定程度上反映PD的病情变化。该检测由经过培训的神经电生理技师操作，采用意大利产MYTOPRO型肌电-诱发电位仪，在安静状态下采用听觉Oddball程序测定P300，记录P300的潜伏期和波幅。

1.3 观察指标

采用统一帕金森病评定量表(UPDRS)和汉密尔顿抑郁量(HAMD-17)评估两组患者的运动功能受损情况和抑郁程度；通过简易智能精神状态检查量表(MMSE)、执行功能行为评定量表(BRIEF)评测以及事件相关电位P300检查来评估实验对象的认知功能。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0进行数据分析和统计，对计数资料比较采用χ2检验, 计量资料比较采用独立样本t检验分析。检验水准α=0.05。采用Pearson相关分析对各量表评分进行相关性分析，并进一步进行相关回归分析，确定其影响程度。

2 结果

2.1 一般情况

两组患者的性别、病程比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者的年龄、受教育时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 dPD组和nPD组患者的性别、年龄、病程与受教育时间比较

2.2 抑郁、运动功能障碍评分

与nPD组比较，dPD组患者的HAMD评分、H-Y分期、UPDRS-Ⅲ评分上均增高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 dPD组和nPD组患者的HAMD评分、HY分期及UPDRS-Ⅲ评分比较分)

2.3 认知功能障碍评分

与nPD组比较，dPD组患者的BRIEF评分、P300潜伏期、P300波幅均减少，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者MMSE评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 dPD组和nPD组在MMSE、BRIEF评分及P300比较分)

2.4 抑郁、认知功能以及运动障碍的相关性

Pearson相关性分析结果显示，PD伴发抑郁患者HAMD评分与BRIEF评分、UPDRS-Ⅲ、P300潜伏期呈正相关(r=0.651、0.640、0.569，P<0.05)，与MMSE评分、P300波幅呈负相关(r=-0.416、-0.545，P<0.05)。见表4。

表4 PD患者的HAMD评分、MMSE评分、UPDRSⅢ评分、P300之间的相关性(r)

2.5 PD伴发抑郁患者认知功能影响因素的回归分析

以PD伴发抑郁患者MMSE评分为因变量，以HAMD评分、UPDRS-Ⅲ评分为自变量，进行多元线性回归分析。结果显示仅有HAMD评分被纳入方程，提示抑郁对认知功能损害有正向预测作用(R2=0.173，P<0.05)。以PD伴发抑郁患者BRIEF评分为因变量，结果显示HAMD评分和UPDRS-Ⅲ评分被纳入方程，提示抑郁和运动障碍对执行功能损害有正向预测作用(R2=0.606，P<0.05)。见表5。

表5 PD伴发抑郁患者MMSE评分及BRIEF评分影响因素的回归分析

3 讨论

本研究发现dPD患者较nPD患者病程更长、运动症状更严重、残疾程度更高，提示随着病程的延长、运动症状加重及疾病导致的肢体残疾程度越高，患者发生抑郁的可能性也随之增高。国内外研究发现，女性PD患者伴发抑郁的比例较男性更高，虽然我们的样本量小，但也有同样的发现，这可能与女性的个性特点有关，女性相比男性更容易体验到生活事件的负面情绪[15]。PD患者除情绪障碍外，还常伴有认知功能障碍，认知功能障碍的总体发病率约为PD总数的25%～30%，并且随着年龄的增长而急剧增加[16]。本研究发现PD患者的抑郁和认知障碍有明显的相关性，dPD较nPD患者的认知损害更明显，回归分析也表明抑郁对认知功能的损害有预测作用。近年来越来越多的研究[17]支持抑郁损害认知功能，增加疾病后期患痴呆的风险，甚至可能是痴呆的一个先兆[18]。也有研究发现治疗抑郁，将有助于改善患者认知功能[19]。

目前对于PD伴抑郁及认知功能障碍的发生机制尚无定论。研究表明PD患者脑内存在多种神经元损害，多巴胺(DA)不足可引起执行障碍、轻度认知功能受损，并可能导致抑郁[20]；去甲肾上腺素(NE)功能下降可导致注意力受损；5-HT神经元受损可导致抑郁；胆碱能通路的损伤可导致记忆力和额叶功能损害。另外，PD伴抑郁的患者由于注意力不集中，主动性差，认知功能损害的表现更明显。

既往临床对认知功能的评估主要依赖于众多的神经心理学量表等来进行，其检测效能受文化程度、年龄、性别和种族等因素影响，常不能够真实地反映患者早期的认知损害。此次研究过程中试图用MMSE量表对dPD与nPD患者认知功能的差异做出比较，但结果显示MMSE量表评分之间没有差异性，而BRIEF量表及P300都有显著的改变，这说明BRIEF量表及P300对认知功能的评测较MMSE量表更加灵敏和有效。

执行功能是属于高级认知功能，通常指个体在实现某一特定目标时，以灵活、优化的方式控制多种认知加工过程协同操作的认知神经机制[21]，执行功能损害被认为是PD认知损害、痴呆的核心症状[22]。本研究通过BRIEF量表对两组PD患者的执行功能进行比较，发现dPD较nPD患者的执行功能评分更低，抑郁可能对PD患者认知功能发挥单独或联合的负性影响，抑郁越重，认知损害也越重，这与既往的研究结果相一致[4]。本研究通过回归分析发现，抑郁情绪及运动障碍对BRIEF量表评分均有预测作用，说明执行功能除了受情绪影响，同时运动障碍也会加重PD患者执行功能损害，这可能与运动障碍导致PD患者行动不便，产生退缩、依赖心理，从而影响其对问题的决策能力有关。

事件相关电位P300能客观地反映患者认知功能损害的程度，随着认知功能的下降，P300的潜伏期逐渐延长，波幅逐渐降低[5]。本研究发现HAMD评分与P300潜伏期呈正相关性，与P300波幅呈负相关。即患者的抑郁情绪越重，P300潜伏期和波幅的改变程度就越大。同时发现PD患者MMSE评分尚在正常范围，P300已出现明显异常。说明P300检测能反映早期轻微的认知功能改变，对发现认知功能障碍更敏感。

本研究表明，伴发抑郁的PD患者的认知功能损害更明显，BRIEF量表及P300检测对轻微认知功能改变较敏感，可作为PD认知功能障碍有效的筛查工具，对PD病人的抑郁情绪及时识别和积极干预，可以减少认知功能进一步恶化甚至进展为痴呆的风险。