绝经期妇女IUD取出困难影响因素分析及防治探讨

2022-01-20白文佩

中国计划生育学杂志 2021年9期

关键词：取器年限肌层

尹聪白文佩

首都医科大学附属北京世纪坛医院(100038)

部分妇女绝经后因各种原因仍未取出宫内节育器(IUD)。本研究收集绝经后宫腔镜直视下取出IUD临床资料，分析IUD取出困难的影响因素。

1 对象与方法

1.1 对象

2019年1月—2020年4月于本院妇科行宫腔镜下IUD取出术的绝经后妇女共231例，平均年龄57 岁(51～75 岁)。231例中152例常规取器失败,39例术前超声检查诊断IUD嵌顿，40例绝经后出血行宫腔镜检查及取器手术。根据IUD是否取出困难分为取器顺利组和取器困难组。

1.2 方法

1.2.1手术器械采用HEOS宫腔镜系统。灌流液为生理盐水。

1.2.2术前准备术前4h阴道后穹隆放置米索前列醇片400μg，心血管疾病患者术前0.5h给予间苯三酚80mg静脉推注，软化宫颈。术前禁食水6h。

1.2.3宫腔镜下取器方法术前常规盆腔超声了解IUD位置后行宫腔镜直视下取器。宫腔镜下观察IUD种类、位置、大小、与子宫肌壁间关系，以及是否合并子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤以及宫腔粘连，根据病史及临床表现综合考虑确定操作方法。

1.3 取器顺利定义

取器顺利：术时扩张宫颈顺利，扩张器逐号通过无阻力；牵拉尾丝或IUD即将其较顺利和完整取出，IUD无形状改变。取器困难：术时扩张宫颈困难，需重复应用前一号扩张器；IUD变形、移位、嵌顿、断裂、残留、子宫萎缩、宫颈坚韧、宫颈粘连、宫腔粘连、宫腔器质性病变或牵拉IUD困难、需经强力牵拉、剪断或抽丝等方法才能取出。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 IUD取出情况

231例均经宫腔镜直视下成功取器。术中及术后受术者均未出现明显不适。取出IUD类型包括金属圆环89 例(38.5%)、T 形IUD70 例(30.3%)、V形IUD 42 例(18.2%)、其他类型30例(13.0%)。89例(38.5%)顺利取出，镜下见IUD位于宫腔内, 形状或位置均正常。142例取出困难, 分别为金属圆环49例(34.5%)、T形IUD 53例(37.3%)、V形IUD23例(16.2%),其他类型IUD 17例(12.0%)。取器困难中宫颈萎缩封闭13例、宫颈坚韧扩宫困难31例、IUD嵌顿47例(镜下见IUD嵌入内膜或肌层内,其中36例嵌入子宫内膜,9例嵌入浅肌层，2例IUD嵌顿于黏膜下子宫肌瘤)、宫腔粘连41例(其中11例因粘连严重应用微型剪刀行粘连分解术)、IUD 断裂残留4 例(2例镜下见残留部分插入子宫浅肌层，宫腔内仅露出很少部分，2例镜下见残留部分插入子宫内膜)、IUD扭曲变形6例。术中无一例发生大出血或子宫穿孔等并发症。术后阴道出血时间3～10d，无一例发热感染。

2.2 两组对象一般情况比较

分娩次数、取器年龄、置器年龄、流产史、是否首次放置等取器困难组与取器顺利组比较无差异(P>0.05) ；放置时机、置器年限、绝经年限、IUD类型两组有差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组对象一般情况比较

临床资料取器顺利组(n=89)取器困难组(n=142)t/χ2PIUD类型[例(%)]8.630.03 金属圆环40(45.0)49(34.5) T形17(19.1)53(37.3) V形19(21.3)23(16.1) 其它13(14.6)17(12.1)

2.3 影响取器结局的多因素分析

多因素logistic回归分析显示, 放置时机、置器年限、绝经年限、T形IUD(与金属圆环IUD比较)是绝经后妇女取器困难的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响取器结局的多因素分析

3 讨论

3.1 绝经后妇女IUD取出困难原因分析

本研究结果显示，绝经后妇女IUD取出困难占61.5%，其中T形IUD居多，IUD放置时机、置器年限、绝经年限、IUD类型为取器困难的独立危险因素；月经后放置IUD与哺乳期或人工流产术后放置取器困难发生率有差异。哺乳可促进子宫收缩,人工流产术后子宫比正常子宫大,因此哺乳期或人工流产后放置IUD易使IUD型号与正常子宫大小不符, 易造成IUD移位[1-2]。而且人工流产术使宫壁受到不同程度的损伤, 当子宫恢复正常大小时, IUD受到挤压可使其通过子宫损伤后的薄弱部位穿入宫壁甚至肌层, 造成嵌顿[3],因此其取器困难率高于月经干净后放置IUD的妇女。

文献报道，置器年限较长是IUD取出困难的另一重要原因[4]。放置IUD时间越久, 活性材料部分金属铜可能在体液的作用下逐渐出现部分或全部溶解、脱落，从而导致变形、老化、钙化甚至断裂[5]。故在放置IUD时, 医生应详细告知及记录IUD类型、随访频率、更换及取器时间，并加强宣教。

妇女进入围绝经期，卵巢功能逐渐减退，雌孕激素水平下降，使阴道变短变窄，缺乏弹性，难以扩张，甚至阴道穹隆消失、宫颈和子宫萎缩[6]，致使IUD嵌顿，宫颈粘连。本研究中，绝经年限增加，生殖器官萎缩严重是取器困难的主要原因之一，与文献报道相吻合[4，7]。因此需做好宣教，绝经1年内尽早取器。

本研究发现，T 型IUD更易发生嵌顿,与文献报道相同，尤其是超期限使用的T形IUD,可能与绝经后子宫收缩使横臂更易嵌顿入两宫角或子宫肌层较薄弱处[3]。本研究中73%的T形IUD使用时间超出期限。为此,应对使用IUD避孕的女性定期随访、避免超期限使用。

3.2 直视下宫腔镜取器的必要性

有研究认为，宫腔镜是诊断宫腔情况金标准[8]。宫腔镜直视下取器，可全面探查宫腔，明确宫腔形态，IUD类型、位置以及内膜情况；评估IUD与宫腔、宫角及子宫肌层的关系，有无粘连、嵌顿或残留，避免手术操作的盲目性[9]。本研究中针对IUD粘连或嵌顿，多采用微型弯钳钝性分离及微型剪锐性分离相结合的方式，再根据IUD的位置顺势取出。通过操作孔道直接更换手术器械，镜体无需反复进出宫腔，减少感染风险；精准定位，缩短手术时间，减少水中毒发生；手术应用了冷刀器械，避免了电热损伤，能更好地保护子宫内膜，减少术后粘连发生[10]。