集束化护理在淋巴结核难愈性创面皮肤护理中的应用

嵇文秋 王裕玲 黄子慧 张爱芳 王 慧 王莉莉

南京市中西医结合医院（南京中医药大学附属医院）瘰疬科，江苏南京 210014

淋巴结核是由结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）经淋巴循环、血液循环或邻近病灶侵入淋巴结，引发淋巴结的慢性炎症。该病以浅表能滑动，无明显压痛的淋巴结肿大为多见，好发于颈部、腋下、腹股沟等处，常沿淋巴结和淋巴管蔓延，呈单个或多个串珠样改变。如身体抵抗力降低，这些淋巴结节会逐渐增大，最终破溃并排出黄浊干酪样脓液，且破溃后外口无法在期望时间内愈合，形成难愈性创面[1-2]。由结核分枝杆菌引起病灶周围软组织、皮下及皮肤坏死，最终液化、破溃形成结核性创面称为淋巴结核难愈性创面，这是由于病变淋巴结具有完整的包膜，导致药物难以穿透包膜发挥作用，且创面局部缺乏足够的血液循环，导致局部创面反复迁延不愈，难以修复，给患者带来极大的心身负担。集束化护理是一种有效的护理干预手段，对患者的康复具有较好的效果[3]，但对于合并多种慢性疾病的患者其疗效较少报道。因此，本研究旨在探讨集束化护理措施对淋巴结难愈性创面皮肤护理的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年2 月至2021 年3 月在南京市中西医结合医院瘰疬科收治的淋巴结核难愈性创面患者100 例，按照随机数字表法分为对照组和实验组，每组各50 例。本研究入选患者经医院医学伦理委员会批准，同意参与研究并签署知情同意书。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合淋巴结结核病诊治标准且符合难愈性创面诊断标准；②年龄≥18 岁；③具有独立沟通能力；④知情同意并签署知情同意书。排除标准：①由其他原因如感染、糖尿病等导致的难愈性创面；②合并有其他恶性肿瘤等危重症；③存在语言沟通障碍或伴有明显的精神异常症状。

1.3 护理方法

对照组患者接受抗结核、抗感染、止痛、营养支持等对症支持治疗及常规护理措施，包括及时更换干净柔软的床单被罩，保持衣物清洁干燥柔软，嘱患者沐浴后保持伤口清洁干燥等。

实验组在此基础上实施集束化护理措施。①组建多学科合作小组：小组组长由1 名伤口护理专科副主任护师和具有10 年治疗疮疡工作经验的主任中医师担任，组内成员包括2 名主管护师、1 名护师及1 名具有疮疡护理经验的营养师。②在小组组长的带领下，结合患者具体情况个体化制订护理计划，并动态评估创面大小、渗出液及愈合情况，及时记录。每周就记录内容与组内成员共同讨论修订措施。③对症护理：对结合难愈性创面脓水淋漓、夹败絮样多的患者隔天予以稀释后的5%过氧化氢清创，聚维酮碘液湿敷5 min 后洗净，保持局部干燥，室内空气流通，减少过多人员或人员频繁走动。对于在中药化腐清创换药过程中疼痛难忍的患者及时报告医师遵嘱予以止痛等药物治疗，创面渗液过多导致湿度大的患者可酌情予以艾灸、红外线等方法治疗。④营养护理：由主任护师与营养师共同制订营养计划，根据患者创面大小、程度及渗液量、年龄、性别等个体化提供营养指导。⑤健康宣教：由主管护师每天对患者进行健康宣教。结合患者的年龄、文化程度、患者心理负担等情况个体化实施健康宣教，提高患者及家属的治疗依从性、对疾病的认知度。对依从性不高的患者建立家庭治疗单位，对家属进行疾病的宣教、日常护理的措施，嘱家属督促患者遵嘱用药，以亲情感化患者以降低其心理负担。⑥心理护理：动态评估患者的焦虑、抑郁情绪，对于出现焦虑抑郁患者及时上报主管医师和小组组长，必要时请医生会诊以药物辅助治疗。

1.4 观察指标

两组均接受15 d 护理干预后，评估其护理效果。①创面愈合率：干预前后分别记录并拍摄两组创面部位、大小、渗出液、颜色。愈合率采用愈合、有效和未愈三级标准。愈合面积≥95%TBSA 表示创面愈合；愈合面积＞50%TBSA 表示创面愈合有效；愈合面积＜50%TBSA 表示创面愈合未愈。总有效率=（愈合+有效）例数/总例数×100%。②护理满意度：采用自制的护理满意度调查表对患者进行问卷调查，并比较两组得分。该问卷总分为100 分，≥95 分为非常满意，80～94 分为满意，≤79 分为不满意。问卷Cronbach’ α=0.87，重测信度为0.82。总满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。③负性情绪：干预前后分别采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale 17，HAMD-17）对患者负性情绪进行评估并比较[4]。量表均采用5 级评分法，评分越低，提示患者焦虑、抑郁水平越低。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件对所得数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组创面愈合率比较

实验组创面愈合率高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组患者创面愈合率比较[例（%）]

2.2 两组护理满意度比较

实验组总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组护理满意度比较[例（%）]

2.3 两组干预前后负性情绪比较

干预前两组焦虑、抑郁评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预后，实验组焦虑、抑郁评分低于干预前，且实验组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。对照组干预前后焦虑、抑郁评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表4。

表4 两组干预前后负性情绪比较（分，）

表4 两组干预前后负性情绪比较（分，）

注：t1、P1 值为两组干预前比较；t2、P2 值为两组干预后比较。HAMA：汉密尔顿焦虑量表；HAMD：汉密尔顿抑郁量表

3 讨论

淋巴结核难愈性创面具有病程长、涉及学科多、高花费等特点，早发现、早治疗、规律用药、足够疗程、积极预防并发症是治愈疾病的根本保证[5]。MTB 困扰了人类数万年，对人类健康构成很大的威胁，其病理学很大程度上与肺结核有关，然而MTB 也出现在其他肺外器官中，如胸膜、骨骼、胃肠道、中枢神经系统和淋巴结[6-7]。淋巴结核是肺结核最常见的肺外表现之一，由于其难以捉摸的病因和病理，对其诊断、管理和治疗方面提出了严峻的挑战，肺外结核中约有50%的患者会发生难愈性伤口[8-11]。

集束化护理这一理念最早由美国健康研究所提出，最早应用于重症监护病房，后来逐渐应用广泛。集束化护理措施的制订应基于循证，通过检索文献后制订，集束化护理措施包括3～5 项有证可循、互相关联且联合效果优于单独某一措施[12-15]。集束化护理作为一种新兴有效的护理干预手段[16-19]，已经被证明对多种疾病均有较好的护理效果，能够有效缩短住院时间、降低并发症发病率和患者的负性情绪[20-21]。本研究通过集束化护理提示该干预手段对于淋巴结核难愈性创面皮肤护理也具有很好的效果，能够提高淋巴结核难愈性创面患者的创面治愈率。

淋巴结核难愈性创面病程长，给患者及患者家属带来了很重的心理负担[22-25]。本研究中，在干预实施过程中发现，多数患者具有明显的焦虑、抑郁情绪，集束化护理干预能明显改善患者的焦虑、抑郁状况。作为治疗措施的执行者、护理管理的实施者、与患者长期接触者、健康教育宣教者，在治疗、护理过程中应积极评估患者身体、心理状态，还应关注患者家属的心理负担，以家庭为单位为患者提供全方位的护理。同时，应积极学习护理新理念，完整认识疾病的病因机制，扎实护理操作，在日间护理时给予患者个体化的优质护理。

综上所述，集束化护理能够提高淋巴结核难愈性创面患者的创面治愈率，改善患者焦虑、抑郁状况，提升护理满意度。但集束化护理措施并不是一成不变的，而是不断更新的[26-28]。因此，应多学习临床研究，实时浏览指南更新集束化护理理念并不断应用到临床护理中，推动临床护理不断发展。