连续髂筋膜间隙阻滞对高龄髋部手术患者围手术期镇痛、血流动力学及术后谵妄的影响

徐同生 刘祯庆▲ 陈晓东 张树军

1.江苏省无锡市第九人民医院 无锡市骨科医院麻醉科，江苏无锡 214000；2.江苏省无锡市第九人民医院 无锡市骨科医院脊柱外科，江苏无锡 214000

高龄患者身体耐受能力较差，髋部骨折后引起的剧烈疼痛可诱发机体组织功能器官发生衰老性病变[1]。临床髋部骨折患者多采用椎管内麻醉，摆放体位过程常引发患者剧烈疼痛，诱发血流动力学波动，同时可导致术后谵妄的发生风险增加[2]。适宜的镇痛方法能够减缓患者疼痛，减少不良事件的发生[3]。研究显示，支配髋关节的神经较为复杂，且髂筋膜腔隙较大，目标神经较为分散，需要充分阻滞才能达到良好的镇痛效果[4]。连续髂筋膜间隙阻滞常用于髋部骨折患者围手术期镇痛，能够有效阻滞股神经、闭孔神经以及股外侧皮神经，对患者术前体位变动、术中及术后均可发挥良好的镇痛作用[5-6]。故本研究探究连续髂筋膜间隙阻滞在高龄髋部手术患者中的镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院医学伦理委员会批准，选取2019 年1 月至2021 年1 月江苏省无锡市第九人民医院收治的178 例高龄髋部手术患者为研究对象。纳入标准：经X 线检查确诊为髋部骨折；新鲜闭合性骨折；年龄>80 岁；骨折至入院时间<24 h；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级；术前简易精神状态评价量表（mini-mental state examination，MMSE）评分≥23 分；知情同意。排除标准：有麻醉禁忌；伴精神疾病；伴心肝肾功能障碍；长期服用镇痛药物；外周神经病变。依照随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组89 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 麻醉方法

观察组患者给予超声引导下连续髂筋膜间隙阻滞，患者取平卧位，将超声探头置于腹股沟韧带处，辨认股动脉、股神经、髂筋膜等重要解剖标志，将探头置于耻骨结节与髂前上棘连线中外1/3 处，寻找“沙漏征”，可辨认髂腰肌位于缝匠肌和腹内斜肌下方，髂筋膜覆盖在髂腰肌上方，给予2%利多卡因（中国大冢制药，批号：1511242）2 ml 局麻，将穿刺针穿过髂筋膜，注射器回吸无异常后，注入2 ml 生理盐水（北京天坛生物制药，批号：B002904）确认针尖位于髂骨筋膜与髂腰肌之间，注入0.33%罗哌卡因（广东嘉博制药，批号：161112）30 ml，置入导管并固定，连续镇痛泵（0.15%罗哌卡因，背景剂量5 ml/h，锁定时间30 min）。对照组按照临床常规术前准备，未给与其他干预。所有患者术前禁饮、禁食，入室后开放外周静脉，摆放患者体位，在L3～4间隙行腰硬联合阻滞，给予2 ml 罗哌卡因，待麻醉平面固定后，开始手术，均采用侧入路股骨头置换术，手术均有同一小组手术医师完成。

1.3 观察指标

观察两组术中出血量、手术时间、住院时间，术中出血量=（止血纱布重量-纱布干重）/血液浓度[7]。观察两组视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）评分、平均动脉压、心率于入手术室（T1）、阻滞后30 min（对照组选择相同时间点）（T2），术毕（T3），术后30 min（T4）评定[8]。观察两组术后7 d 内谵妄发生率、谵妄持续时间，术后7 d 内采用意识紊乱测试法评定术后谵妄[9]。观察麻醉药物相关不良反应。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验，多个时间点比较采用重复测量方差分析；计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中出血量、手术时间、住院时间比较

两组术中出血量、手术时间比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；观察组住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表2。

表2 两组术中出血量、手术时间、住院时间比较（）

表2 两组术中出血量、手术时间、住院时间比较（）

2.2 两组不同时间点VAS 评分比较

整体分析发现：两组VAS 评分时间、组间、交互作用比较，差异有统计学意义（P <0.05）。进一步两两比较，组内比较：观察组不同时间点VAS 评分比较，差异有统计学意义（P <0.05）；对照组T3时VAS 评分高于T2时，T4时VAS 评分高于T1、T2、T3时，差异有统计学意义（P <0.05）。组间比较：两组T1时VAS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组T2、T3、T4时VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表3。

表3 两组不同时间点VAS 评分比较（分，）

表3 两组不同时间点VAS 评分比较（分，）

注：与对照组同期比较，aP ＜0.05；与本组T1 时比较，bP ＜0.05；与本组T2 时比较，cP ＜0.05；与本组T3 时比较，dP ＜0.05。VAS：视觉模拟评分法

2.3 两组不同时间点平均动脉压、心率比较

整体分析发现：两组平均动脉压、心率时间、组间、交互作用比较，差异有统计学意义（P <0.05）。进一步两两比较，组内比较：观察组T2、T3、T4时平均动脉压、心率低于T1时，T4时心率高于T2时，差异有统计学意义（P <0.05）；对照组T4时平均动脉压、心率高于T1、T2、T3时，差异有统计学意义（P <0.05）。组间比较：两组T1时平均动脉压、心率比较，差异无统计学意义（P >0.05）；观察组T2、T3、T4时平均动脉压、心率低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表4。

表4 两组不同时间点平均动脉压、心率比较（）

表4 两组不同时间点平均动脉压、心率比较（）

注：与对照组同期比较，aP ＜0.05；与本组T1 时比较，bP ＜0.05；与本组T2 时比较，cP ＜0.05；与本组T3 时比较，dP ＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

2.4 两组谵妄发生率、谵妄持续时间比较

观察组谵妄发生率低于对照组，谵妄持续时间短于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表5。

表5 两组谵妄发生率、谵妄持续时间比较

2.5 两组不良反应发生率比较

观察组有1 例恶心，1 例嗜睡；对照组有5 例恶心，3 例嗜睡，2 例呕吐。观察组不良反应发生率为2.25%，低于对照组的11.24%，差异有统计学意义（χ2=5.719，P=0.017）。

3 讨论

髋部骨折多发于高龄群体，骨折产生的剧烈疼痛严重影响机体多器官功能[10-13]。研究显示，术前有效镇痛可以减少不良事件的发生[14-15]。髋关节神经较为复杂，主要为股神经、闭孔神经和股外侧皮神经，三者走形于髂筋膜间隙，然而，髂筋膜腔隙较大，神经较为分散[16-18]。

本研究结果显示，观察组住院时间短于对照组，且观察组T2、T3、T4时VAS 评分、平均动脉压、心率均低于对照组（P ＜0.05）。髂筋膜间隙阻滞为一潜在间隙，前方以髂筋膜为界，后方以髂腰肌肉为界，连续髂筋膜间隙阻滞可以使局麻药物在髂筋膜间隙内扩散，阻断髂筋膜下覆盖的股神经、闭孔神经和股外侧皮神经，发挥镇痛效果[19]。高龄髋部骨折患者术前搬动和摆放位置容易产生痛苦和不适，导致交感神经兴奋，使心率加快，血压升高，采用连续髂筋膜间隙阻滞进行有效镇痛，可以缓解患者疼痛反应，同时避免疼痛引起的平均动脉压、心率变化[20-21]。术前有效的镇痛，为骨折手术做好充分准备，减少围手术期不良事件的发生，有利于缩短患者住院时间[22]。姚猛飞等[23]研究显示，急诊室连续髂筋膜间隙阻滞用于老年髋部骨折患者，能够减轻患者疼痛，减少住院时间，与本研究结果一致。此外，本研究结果显示，观察组患者术后7 d 内谵妄发生率以及不良反应发生率均低于对照组，谵妄持续时间短于对照组（P ＜0.05）。宦乡等[24]研究报道，超声引导下髂筋膜间隙神经阻滞用于全膝关节置换术患者可以减少谵妄、恶心呕吐、嗜睡等不良反应的发生。超声引导下髂筋膜间隙神经阻滞定位明确，操作简单，安全可靠[25-26]。

综上所述，高龄髋部手术患者采用连续髂筋膜间隙阻滞能够缩短手术时间，减轻疼痛，稳定血压、心率，降低谵妄及不良反应发生率。